Sesión Académica del CRAIC Enfermedad de Kawasaki

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  1. Enfermedad de Kawasaki Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann Dra. Rosalaura V. Villarreal González Residente del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica…
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  • 1. Enfermedad de Kawasaki Asesor: Dra. Alejandra Macías Weinmann Dra. Rosalaura V. Villarreal González Residente del Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica 06-Febrero-2019
  • 2. Enfermedad multisistémica → vasculitis vasos medianos Cambios inflamatorios en los vasos arteriales de todas las regiones del cuerpo, sin embargo las arterias coronarias son las más afectadas. 1ª Vasculitis + Frecuente a nivel mundial, 2ª causa En Europa y Norteamérica (Púrpura Henoch Schönlein) 1ª Causa de cardiopatía adquirida Introducción Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 McCrindle, B. Et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. AHA Scientific Statement. 2017. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 3. • Tomakisu Kawasaki – Pediatra japonés 1967 50 niños con vasculitis 1er. Paciente fue en 1961 donde describe un niño de 4 años 3 meses Historia Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 4. Japón + común <5 años 50% antes 2 años 80% antes 4 años Masculino: Femenino 1.5 : 1 Niños <1 año tienen mayor riesgo de presentar complicaciones: aneurismas coronarios Epidemiología Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 5. Estados Unidos 17/100,000 Incidencia Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 Europa 9/100,000 Japón 240/100,000 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 6. DESCONOCIDA • Componente genético (población asiática) Gen 19q13.2 Etiología Philip S. Et al. An update on Kawasaki disease indian perspective. Austin cardio & Cardiovasc. 2018 Gen asociado Población Efectos BLK Japón, Taiwán, Corea Aumento de la transmisión de señales del receptor de células B CASP3 Japón, Taiwán, Corea, China, EUA Expresión génica reducida sobre la muerte celular CD40 Japón, Taiwán, Corea Alelo de riesgo con aumento de la expresión de genes, posteriormente aumento de la activación inmune FCGR2A Europa, Taiwán, Corea, China Unión reducida del receptor 2A de FCG de baja afinidad con efectos de depuración del complejo inmunitario HLA II Japón, Taiwán, Corea Activación inmune a través de la presentación de Ags IPTKC Japón, Taiwán, Corea, China, EUA Regulador negativo de la vía de vía de transmisión de señales NFAT Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 7. Factores exógenos en individuos genéticamente predispuestos: cambios estacionales y dirección del viento INFECCIONES VIRALES→ RNA → inclusiones citoplasmáticas en epitelios bronquiales en pacientes con KD SUPERNANTÍGENOS BACTERIANOS: sobreproducción de citocinas proinflamatorias, células mononucleares, Ac Citotóxicos y Cel. T activadas Etiología Singh S. Et al. Diagnosis of Kawasaki disease. International Journal of Rheumatic Diseases 2018; 21: 36-44 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 8. • Reacción inflamatoria sistémica: Estreptococo, Estafilococo, Propionibacterium, Yersinia, VEB, Retrovirus, Parainfluenza, Candida, Lactobacillus • PARVOVIRUS B19, HERPES VIRUS (arteritis grandes vasos) CORONAVIRUS NEW HAVEN (secreciones respiratorias) Etiología Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 McCrindle, B. Et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. AHA Scientific Statement. 2017. Parvovirus B19 Herpes virus Coronavirus Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 9. Caso 1
  • 10. AHF: negativos APNP: Producto gesta 4, Cesárea, a término, desarrollo psicomotor normal. Seno materno 6 meses, ablactación 6 meses, inmunizaciones completas, tamiz neonatal normal. APP: negativos Masculino 3 años de edad Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 11. • Fiebre Motivo de consulta Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 12. • Inicia su padecimiento 8 días previos a su ingreso al presentar hipertermia no cuantificada, diagnosticado por médico particular como IVRS (hiperemia faringe) quien receta Ambroxol. • Acude a centro de salud por no presentar mejoría de fiebre; agregándose erupción generalizada, conjuntivitis, mialgias e hiporexia. Se indica antibioticoterapia no especificada y paracetamol. Al no presentar mejoría clínica acude a Urgencias Pediatría para una segunda opinión. Padecimiento actual Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 13. Peso 12.5 kg (percentil 10 ) Talla 0.91 mts (percentil 15) • FC 122 lmp • FR 28 rpm • Sat 98% • Temp 37.6 oC • TA 95/65 Somatometría y signos vitales Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 14. Exploración física Faringe hiperémica, lengua con papilas Hipertróficas y queilitis en mucosa de labios Conjuntiva bulbar hiperémica Ganglio cervical izquierdo 2 cm diámetro Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 15. Edema extremidades inferiores Dermatosis diseminada en tronco y extremidades Caracterizada por lesiones papulares postinflamatorias Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 16. Laboratorio Biometría hemática Hemoglobina 11.1 g/dl Hematocrito 33.8 % MCV 84.1 MCH 27.6 MCHC 32.8 Leucocitos 10.7 m/uL Neutrófilos 8.32 m/uL Linfocitos 1.66 m/uL Plaquetas 608,000 PCR 2.2 VSG 40 Examen General de Orina Color Amarillo Aspecto Claro Densidad 1.019 pH 6.5 Proteínas Negativo Nitritos Negativo Sangre Negativo Esterasa Leucocitaria Negativo Eritrocitos 0-1 Leucocitos 0-3 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 17. Laboratorio Perfil Bioquímico 3 Glucosa 114 BUN 4 Creatinina 0.3 Ácido úrico 2.5 Proteínas 6.3 Albúmina 3.2 AST 28 ALT 11 FA 141 BT 0.3 BD 0.0 BI 0.3 DHL 179 Amilasa 21 Colesterol 121 Triglicéridos 64 Cl 101.2 Na 135.2 K 4.2 Ca 8.6 F 3.2 GGT 9 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 18. Fiebre Erupción Queilitis Hiperemia faríngea Adenomeglia cervical Conjuntivitis Edema de pies Anemia Trombocitosis PCR elevada VSG elevada Listado de problemas Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 19. Enfermedad Kawasaki Clásico Diagnóstico FIEBRE 5 días o más + 4 criterios: Conjuntivitis Bilateral, bulbar, no supurativa Linfadenopatía Cervical, >1.5 cm Erupción Polimorfo, SIN vesículas ni costras Cambios en los labios o mucosa oral Labios partidos, lengua aframbuesada, eritema orofaringe Cambios en las extremidades INICIAL: Eritema y edema en palmas y plantas. SUBAGUDA/CONVALESCENCIA: descamación Philip S. Et al. An update on Kawasaki disease indian perspective. Austin cardio & Cardiovasc. 2018 Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 20. Presentación clínica Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 80-90% 80-90% 80% >90% 50% 80% Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 21. Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 Fase aguda Fase subaguda Fase convalecencia Fiebre Conteo plaquetas Artritis Síntomas cardiovasculares Cambios piel Cambios mucosa Conjuntivitis Linfadenitis Fases EK Semanas Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 22. • 36% de los pacientes no cumplen criterios de EK • Riesgo elevado de desarrollas complicaciones • Mayor riesgo de aneurisma coronario • Niños menores de 12 meses →Hallazgo clínico atípico: Faringitis o conjuntivitis exudativa Enfermedad Kawasaki Incompleta Singh S. Et al. Diagnosis of Kawasaki disease. International Journal of Rheumatic Diseases 2018; 21: 36-44 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 23. Algoritmo diagnóstico para EK incompleta Fiebre sin foco de >5 días + 2-3 criterios clínicos de EK -o- Fiebre sin foco >7 días PCR <3 mg/dl y VSG <40 mm/hr PCR >3 mg/dl y/o VSG <40 mm/hr Evaluación clínica, laboratorios y US cardiaco 3 o mas hallazgos de laboratorio: • Anemia • Trombositosis >450,000 después de 7 días • Albúmina <3 g/dl • ALT elevada • Leucocitos >15,000/mm • Orina leucos >10/campo O US cardiaco POSITIVO US cardiaco POSITIVO Inicio Tratamiento como EK SI NO McCrindle, B. Et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. AHA Scientific Statement. 2017 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 24. Enfermedad Kawasaki Incompleta Diagnóstico Fiebre 5 días + 2-3 criterios Albumina <3 g/dL PCR >3 mg VSG >40 mm/h ALT elevada Hb <10 g/dl (Normo-Normo) Leucocitosis >15,000 Plaquetas >450,000 EGO: Leucos >10 células ECO: Dilatación CID >2.5, disminución función VI, regurgitación mitral, derrame pericárdico Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 25. Infecciones virales: Adenovirus Parvovirus Herpes virus Epstein Barr Sarampión AIJS Diagnóstico diferencial Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 26. 1. Dieta normal 2. Sello venoso 3. Medicamentos -Gammaglobulina (2 gr/kg) 25grs IV DU -Aspirina (100 mg/kg/día) 316 mg VO cada 6 horas 4. Laboratorio: BHC, PCR, VSG, EGO, PB3, GGT 5. IC Reumatología y Cardiología Pediátrica 6. Medidas generales: -Ingresos y egresos -Monitoreo con signos vitales Indicaciones hospitalización Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 27. • Ectasia coronaria izquierda y dilatación de 3.2 mm Ecocardiograma Ectasia CI Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 28. 36 horas posteriores a la infusión de Gammaglobulina presenta 2 picos de fiebre hasta 38.2 grados: 1. Paracetamol (15) 180 mg IV cada 6 horas en caso de fiebre >38 grados 2. BHC, PCR, VSG ---Vigilancia Evolución Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 29. Laboratorios Biometría hemática Hemoglobina 10.7 g/dl Hematocrito 33.3 % MCV 84.3 MCH 27.2 MCHC 32.3 Leucocitos 11.3 m/uL Neutrófilos 6.73 m/uL Linfocitos 2.88 m/uL Plaquetas 651,000 PCR 2.2 VSG 26 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 30. • Aspirina (Ácido acetilsalicílico) Tabletas 100 mg Tomar 50 mg cada 24 horas • Cita a la consulta de seguimiento a Reumatología Pediátrica con BHC, PCR y VSG • Cita a la consulta de seguimiento con Cardiología Pediátrica Egreso Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 31. Caso 2
  • 32. • Fiebre Motivo de consulta Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 33. • Paciente femenino de 6 años 11 meses de edad, sin antecedentes de importancia, quien se presentó al HRMI con cuadro de fiebre persistente, diaria, sin horario, de 7 días de evolución, acompañado de exantema maculopapular en tórax anterior y extremidades inferiores • 3 días previos a su ingreso acude a valoración médica en hospital público donde se diagnostica fiebre escarlatina y se inicia antibioticoterapia no especificada. • Un día previo a su ingreso continúa con misma sintomatología además de presentar hiperemia conjuntival, edema y descamación en manos y pies, por lo que se refirió al Hospital Regional Materno Infantil de Alta Especialidad (HRMI- AE). Padecimiento actual Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 34. • Datos de respuesta inflamatoria sistémica e hipoperfusión Ingreso hospitalario FC 140 TA 60/40 Diaforesis Pulsos periféricos débiles Llenado capilar 4 seg Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 35. Laboratorios Biometría hemática Hemoglobina 11 g/dl Hematocrito 33.1 % Leucocitos 16.68 m/uL Neutrófilos 13.22 m/uL Linfocitos 2.09 m/ul Plaquetas 246,000 Examen General de Orina Color Amarillo Aspecto Claro Densidad 1.019 pH 6.5 Proteínas Negativo Nitritos Negativo Sangre Negativo Esterasa leucocitaria Negativo Eritrocitos 0 Leucocitos 0 PCR <0.5 Perfil Bioquímico Normal Ecocardiograma: Normal Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 36. • Solución Fisiológica (20 ml/kg) • Dopamina (5 mcg/kg/min) • Clindamicina (30 mg/kg/día) • Ceftriaxona (100 mg/kg/día) • Gammaglobulina (2 g/kg) • Ácido acetilsalicílico (100 mg/kg/día) Indicaciones Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 37. Evolución Miocarditis incipiente Derrame pericárdico leve Hiperlucidez coronaria der. Taquicardia (150 lpm) Ritmo galope Ecocardiograma anormal Taquipnea HTA UTIP Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 38. Laboratorios Biometría hemática Hemoglobina 8.1 Hematocrito 24.4 Leucocitos 34.63 Neutrófilos 30.67 Linfocitos 2.99 Plaquetas 394,000 PCR 38.4 Examen general de orina Proteínas 25 Perfil bioquímico 3 BUN 40 mg/dl Creatinina 1.4 mg/dl Urea 86 mg/dl K 5.2 Schwartz 47 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 39. UTIP Choque séptico Falla renal aguda Tratamiento Coloración violácea tegumentos Isquemia periférica Nitroglicerina 5 mg Gamaglobulina 2ª Clindamicina Ceftriaxona ASA (5 mg/kg/día) Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 40. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 41. Evolución Infliximab 5 mg/kg Prostaglandinas E1 0.05 mcg/kg Enoxaparina 0.5 mg/kg Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 42. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 43. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 44. Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 45. NO EK CLÁSICA • 15-20% Mundial • 20-30% México • EK ATIPICA: Manifestaciones clínicas que no se incluyen en los criterios básicos de la enfermedad • EK INCOMPLETA: menos de 4 criterios Enfermedad Kawasaki Atípica Sotelo-Cruz et al. Atypical and incomplete Kawasaki disease in pediatric age. Bol Med Hosp Inf Mex 2016 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 46. EK Atípica < 1 año o escolares y adolescentes Pancreatitis Fiebre >9 días Meningitis aséptica (40%) Exantema en piel periodos largos Uveítis anterior Alteración renal Hipoacusia Alteración hepática Artritis Dolor abdominal agudo (20%) Uretritis (50-90%) Hidrops vesícula biliar (60%) Derrames pleurales Hepatitis Parálisis nervios faciales (Transitoria) Colangitis Eritema sitio aplicación BCG (35%) Sotelo-Cruz et al. Atypical and incomplete Kawasaki disease in pediatric age. Bol Med Hosp Inf Mex 2016 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 47. Rara Causante de gangrena Aneurismas gigantes, enfermedad sistémica grave y afectación vascular difusa TRATAMIENTO LEVE: Nitroglicerina o nitroprusiato, bloqueo simpático MODERADO-GRAVE: Prostaglandina 0.03 mg/kg/min Metilprednisolona Isquemia periférica secundaria a trombosis Sotelo-Cruz et al. Atypical and incomplete Kawasaki disease in pediatric age. Bol Med Hosp Inf Mex 2016 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 48. Tratamiento
  • 49. OBJETIVO: Disminuir inflamación del miocardio y de pared de arterias coronarias. Evitar trombosis, inhibiendo la agregación plaquetaria Tratamiento Pilania RK et al. Controversies in diagnosis and management of Kawasaki disease. World J Clin Pediatr 2018 Gammaglobulina 2 gr/kg (1 día) Ácido Acetilsalicílico 30-50-80 mg/kg/día en 4 dosis →afebril x 48-72 horas Ácido Acetilsalicílico 3-5 mg/kg/día en 1 dosis por 6-8 semanas IGIV: Reduce riesgo de aneurisma 25% a 5% si se aplica en los primeros 10 días Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 50. 30% → Fiebre persistente después de 48-72 horas NO se recomiendan pulsos de dosis altas de ESTEROIDES Tratamiento refractario Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 McCrindle, B. Et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. AHA Scientific Statement. 2017. Resistencia a Inmunoglobulina IV: Fiebre persistente al menos 36 horas < 7 días después de completar la 1ª Dosis de IGIV Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 51. Puntuación de Kobayashi Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6. 2 PUNTOS: Hiponatremia <133 mmol/l Elevación GGT >100/uL <4 días de fiebre antes de iniciar tratamiento Neutrofilia grave (>80%) 1 PUNTO: Edad <12 meses PCR elevada >100 mg/l Plaquetas <300,000/uL 5 Puntos o más: Falla a respuesta a IGIV sola y aumento de riesgo de aneurisma coronario en población pediátrica japonesa Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 52. Población japonesa Riesgo alto de desarrollar aneurisma coronario Puntuación de Harada Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6.. POSITIVO 4 de 7 Criterios Leucocitos >12,000/ul Plaquetas <350,000/Ul Hematocrito <35% (Hb <11.6 g/dL) Albúmina <3.5 g/dl PCR >3 mg/dl Edad <12 años Masculino Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 53. Tratamiento refractario McCrindle, B. Et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. AHA Scientific Statement. 2017 Agente Descripción Dosis Mayormente utilizadas IGIV: Segunda infusión IG policlonal agrupado 2 gr/kg IV IGIV + prednisolona IGIV + Esteroide IGIV: 2 gr/kg IV + prednisolona 2mg/kg/día cada 8 horas hasta estado afebril. Luego prednisona oral hasta PCR normal, luego destete en 2-3 semanas Infliximab Ac monoclonal FNT-a Infusión única 5 mg/kg durante 2 horas Tratamientos alternativos Ciclosporina Inhibidores de la calcineurina IV: 3 mg/k/día cada 12 horas. VO: 4-8 mg/kg cada 12 horas Anakinra Antag. IL-1β recombinante 2-6 mg/kg/día SC Ciclofosfamida Alquilante. Bloquea replicación DNA 2 mg/kg/día IV Intercambio plasma Remplazo plasma con albúmina --- Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 54. Algoritmo terapéutico Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6. IGIV 2g/kg en 8-12 horas +ASA (30-50-80) mg/kg/día en 4 dosis Afebril (48-72 horas) Fiebre persistente ASA 5 mg/kg/día Después 4-6 semanas US cardiaco Afebril (48-72 horas) Fiebre persistente IGIV 2 gr/kg en 8-12 horas +ASA (30-50-80) mg/kg/día en 4 dosis +Prednisolona 2 mg/kg/día IV en 3 dosis y destete en 2-3 semanas Sin riesgo adicional Con factores de riesgo -O- Involucro cardiaco primario -O- Síndrome activación macrófagos Metilprednisolona 20-30 mg/kg IV x 3 días -O- 2ª Dosis IGIV o Infliximab Considerar anakinra o ciclosporina Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 55. Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 Meningitis no infecciosa Secreción inadecuada HAD Miocarditis, pericarditis Aneurisma coronario Falla cardiaca congestiva Insuficiencia valvular Dolor abdominal, diarrea, náusea, hidrops biliar, hepatoesplenomegalia Artralgia, artritis Uveítis anterior Tos, rinitis Nefritis, uretritis, meatitis, vulvitis Fase aguda 80% 61% 35% Complicaciones Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 56. Aneurismas arteria coronaria: Después de varias semanas Etapa temprana: derrame pericárdico o arterias coronarias con paredes vasculares pronunciadas, además de miocarditis Arritmias y la insuficiencia cardíaca son poco frecuentes Complicaciones Hedrich, C. Et al. Kawasaki disease. Frontiers in pediatrics. July 2018, Vol 6 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 57. McCrindle, B. Et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease. AHA Scientific Statement. 2017 Sin cambios en arterias coronarias Leve, dilatación transitoria (resolución 4-6 semanas) Media Intima Adventicia Interna elástica Arteritis necrotizante Formación aneurisma Posible progresión a una dimensión luminal normal Mayor progresión y posible interacción con el factor de riesgo de aterosclerosis Calcificación Estenosis compleja Enfermedad cardiaca isquémica Organización del trombo y recanalización Infarto al miocardio Formación de trombo oclusivo Destrucción de la íntima, interna, media y en ocasiones la adventicia 1. Vasculitis subaguda/crónica 2. Proliferación luminal miofibroblastos 3. Trombosis laminar no oclusiva Historia natural de las anormalidades de las arterias coronarias Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 58. Aneurismas de arterias coronarias >25% cuando NO reciben tratamiento Sólo el 5% que recibe IGIV en los primeros 10 días <1% Aneurismas gigantes 50% Regresión de la lesión Pronóstico Son, MB et al. Kawasaki disease. Pediatrics in review 2018- Vol 39, No. 2 Pilania RK et al. Controversies in diagnosis and management of Kawasaki disease. World J Clin Pediatr 2018 Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 59. MORTALIDAD 0.1% Trombosis de aneurismas gigantes (>8 mm) Isquemia tardía del miocardio IAM Pronóstico Son, MB et al. Kawasaki disease. Pediatrics in review 2018- Vol 39, No. 2 Pilania RK et al. Controversies in diagnosis and management of Kawasaki disease. World J Clin Pediatr 2018 Recurrencia <1% Hermanos 10x (Japón) Dra. Villarreal CRAIC Mty
  • 60. Seguimiento A. Nivel Riesgo Tratamiento Actividad física Seguimiento Te
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