Manejo quirúrgico y Test de wada en la epilepsia refractaria del lóbulo temporal

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  Manejo quirúrgico y Test de wada en la epilepsia refractaria del lóbulo temporal
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   Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 4 Diciembre 2005    Artículo srcinal Manejo quirúrgico y Test de wada en la epilepsia refractaria del lóbulo temporal  Marta E. Jiménez, Jorge L. Sánchez, Margarita Giraldo, Nora Tobón, María E. Toro, Isolda Siegert, Iván Jiménez, Oscar Flórez, Héctor Jaramillo, Jorge W. González, Andrés Arbeláez, Dora L. González, Luis G. Palacio, Luz M. Galeano, María T. Rueda, Angela García, Ofelia Mora, Carmen E. Giraldo Recibido: 3/10/05. Revisado: 13/10/05. Aceptado: 08/10/05.  Marta E. Jiménez J., Jorge L. Sánchez M., Margarita Giraldo Ch., Nora Tobón L., María E. Toro P., Isolda Siegert G., Iván Jiménez R.; Neurólogos. Oscar Flórez G.; Neuropediatra. Héctor Jaramillo B., Jorge W. González G.; Neurocirujanos. Andrés Arbeláez M.; Neurorradiólogo. Dora L. González  J.; Psiquiatra. Luis G. Palacio B.; Epidemiólogo. Luz M. Galeano T. y María T. Rueda N.; Neuropsicólogas. Angela García G.; Psicóloga. Ofelia  Mora L.; Enfermera. Carmen E. Giraldo J.; Trabajadora Social.Correspondencia: Dra. Marta Elena Jiménez Jaramillo, Dirección Médica Instituto Neurológico de Antioquia - INDEA. Dir: Calle 55 No. 46-36. Tels: (4) 5718432. Fax: (4) 2511023 - 5133016. E-mail: ineurolo@epm.net.co RESUMENI NTRODUCCI‹N : a pesar del manejo anticonvulsivo adecuado, hasta 40% de los pacientes persisten con crisis y 20% de ellos tienen resistencia total a los medicamentos. Estos pacientes presentan epilepsia refractaria y su causa más frecuente es la esclerosis mesial del lóbulo temporal. La neurocirugía es una buena alternativa de tratamiento para estos pacientes. O BJETIVO :  describir la experiencia del grupo de cirugía de epilepsia del Instituto Neurológico de Antioquia en la evaluación con test de Wada y manejo quirúrgico de pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal. M  ATERIAL     Y    M”TODOS : estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal de octubre de 2001 a junio de 2005 en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal refractaria al tratamiento médico, estudiados mediante evaluación clínica neurológica, resonancia magnética, video EEG, evaluación neuropsicológica, psiquiátrica y test de Wada para evaluar funciones cognitivas, particularmente lenguaje y memoria, cuanticar reserva funcional, predecir riesgo cognoscitivo y así determinar los pacientes candidatos a cirugía. Para el seguimiento postquirúrgico se utilizó la clasicación de Engel. R  ESULTADOS : se evaluaron 85 pacientes con epilepsia refractaria. Se recomendó cirugía en 66 de ellos. 42 pacientes tenían esclerosis mesial del lóbulo temporal. En la evaluación con test de Wada se demostró que en los pacientes con esclerosis mesial del lóbulo temporal (EMLTI), el lenguaje fue dominante en el lado contralateral a la lesión en 45% de los pacientes y para la memoria completo en todos los pacientes. La reserva funcional para la memoria fue superior a 50% en la mayoría de los pacientes. Todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por epilepsia del lóbulo temporal redujeron la frecuencia de las crisis en el posquirúrgico. 91.8% de los pacientes se encontraban en clasicación de Engel I. C ONCLUSIONES :  una selección adecuada de los candidatos para cirugía mediante un protocolo denido, garantiza un buen pronóstico postquirúrgico en cuanto al control de las crisis. El test de Wada es fundamental en la predicción del riesgo cognoscitivo. P   ALABRAS   CLAVE :  epilepsia, lóbulo temporal, neurocirugía (Acta Neurol Colomb 2005;21:269-279. SUMMARY I NTRODUCTION :  with adecuate antiepilectic therapies; there are 40% patients with persisten crisis and 20% of them have any response to antiepilectic drugs. This patients have a refractary epilepsia almost produced by mesial sclerosis of temporal lobe. Surgery mough be a good alternative in these cases. O BJECTIVE : to describe the experience of Instituto Neurológico de Antioquia epilepsy surgery group in the evaluation of patients with intractable temporal lobe epilepsy, using Wada’s test and surgical treatment. M  ATERIALS    AND   METHODS : a descriptive, prospective, longitudinal study was carried out from october 2001 to june 2005 in patients suffering from temporal lobe epilepsy which was refractory to medical treatment. These patients were studied by clinical neurological evaluation, magnetic resonance, videoEEG, neuropsychological, psychiatric evaluation, and Wada’s test in order to evaluate cognitive functions, specially language and memory and also to quantify their functional reserve, to predict their cognoscitive risk, to be able to determine which patients were candidates to surgical treatment. For the post-surgical follow-up, Engel’s classication was used. R  ESULTS :  85 patients suffering from intractable epilepsy were evaluated. 66 patients were operated on; from them 42 patients  were suffering from mesial temporal lobe epilepsy. In the evaluation with the Wada’s test, it was demonstrated that in patients suffering from MTLE, the language was dominant in the side collateral to the lesion in 45% of the patients, and for the memory in all patients. The functional reserve for the memory was higher than 50% in most of the patients. The frequency of the crisis in the post-surgical period was reduced in the patients who were operated on for temporal lobe epilepsy 91.8% of patients were under Engel I classication. C ONCLUSIONS : a proper selection of the candidates for surgery by a dened protocol guarantees a good post surgical prognosis in relation to the control to the crisis. Wada’s test is fundamental in the prediction of the cognoscitive risk. K  EY     WORDS :  epilepsy, neurosurgery, temporal lobe (Acta Neurol Colomb 2005;21:269-279).   Test de Wada y manejo quirúrgico de la epilepsia refractaria del lóbulo temporal INTRODUCCI‹N  Aproximadamente 60-80% de las personas con epilepsia tratadas con administración crónica y continuada de fármacos antiepilépticos, queda libre de crisis en forma permanente, mientras que el resto continúa presentándolas con mayor o menor frecuencia e intensidad. Los fármacos antiepilépticos recientemente introducidos, a pesar de mejores perles farmacocinéticos y de tolerabilidad, no han incrementado en forma sustancial la proporción de pacientes controlados (1). Después de instaurado el tratamiento, los pacientes según su evolución se clasican en cuatro grupos: aquellos con epilepsia leve que remite rápidamente (30%); otros que se controlan fácilmente con los medicamentos y remiten con el tiempo (30%); los que responden parcialmente al medicamento pero tienen tendencia a las recaídas (20%), y nalmente, los que tienen resistencia total a los medicamentos y cuya remisión es impredecible (20%). Estos dos últimos grupos constituyen los pacientes con epilepsia refractaria [ER] (1).La causa más frecuente de ER es la epilepsia del lóbulo temporal, de la cual aproximadamente 70% se produce por esclerosis mesial del lóbulo temporal (EMLT) y cuyas convulsiones se srcinan principalmente en las estructuras mesiales del hipocampo y la amígdala (1). La esclerosis hipocampal se asocia con displasia cortical o tumores en 30% de los casos, a esta asociación se le denomina patología dual (1,2).Estudios previos han demostrado que las características de las convulsiones, la edad de inicio y la evolución hacia la intratabilidad son diferentes en pacientes con EMLT cuando se comparan con aquellos que no la presentan (3-7). Se estima que 80% de los individuos con epilepsia intratable de lóbulo temporal puede reducir de manera signicativa la frecuencia de las crisis como resultado de la intervención quirúrgica (1,8,9). El test de Wada es el procedimiento más ampliamente aceptado para la predicción a largo plazo del resultado cognitivo. Esta prueba sumada a otras valoraciones neurológicas, funcionales y neuropsicológicas facilita la selección de pacientes que pueden beneciarse de tratamiento quirúrgico (1,10-18). El Instituto Neurológico de Antioquia (INDEA) estableció, desde el año 2001, un protocolo de evaluación para pacientes candidatos a cirugía de epilepsia, siguiendo estándares internacionales, que incluye la  valoración por un grupo interdisciplinario, resonancia magnética (RM), video monitoreo electroencefalográco (video EEG), evaluación neuropsicológica, psiquiátrica y test de Wada.El propósito de este reporte es describir la experiencia del grupo de cirugía de epilepsia del INDEA con el test de Wada y el manejo quirúrgico de los pacientes con epilepsia refractaria del lóbulo temporal.  MATERIAL Y M”TODOS Entre octubre de 2001 y junio de 2005 se realizó un estudio descriptivo, en pacientes con epilepsia refractaria que consultaron al INDEA. Se consideró refractariedad al tratamiento, cuando las crisis persistieron a pesar de diferentes esquemas terapéuticos. Los pacientes fueron evaluados por el grupo de cirugía de epilepsia del INDEA conformado por neurólogos, neurosiólogos, neuropediatra, neurocirujanos, neurorradiólogo, neuropsicó-logos, psicólogos, psiquiatra, enfermera, epidemiólogo y trabajadora social. Se determinó la conducta a seguir de acuerdo al protocolo de cirugía de epilepsia del Instituto (ver adelante).El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética del INDEA y con el con-sentimiento informado por escrito de los pacientes o sus acudientes. Los costos de las evaluaciones fueron asumidos por el sistema de seguridad social de cada paciente y el propio Instituto.  Análisis estadístico:  para el procesamiento y análisis de la información se utilizó Epi-Info  versión 6.04. Se realizó análisis univariado a través de la estadística descriptiva mediante medidas de tendencia central y dispersión para  variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas. Para el análisis bivariado se realizaron tablas de contingencia.   Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 4 Diciembre 2005 P  ROTOCOLO   DE   CIRUG◊A    DE   EPILEPSIA    DEL   INDEA Evaluación clínica neurológica, psicosocial y psiquiátrica (esta última se realizó en pacientes seleccionados). Resonancia magnética: se utilizó un Resonador Siemens Symphony Maestro Class  de 1.5 Tesla utilizando secuencias T2 pesadas de alta resolución del lóbulo temporal. Video EEG prolongado con equipo digital siguiendo el sistema 10/20 y con registro fílmico de cada paciente. Se utilizaron electrodos esfenoidales en los pacientes sugestivos de epilepsia del lóbulo temporal. Evaluación neuropsicológica:  se utilizó un protocolo amplio de pruebas para evaluar capacidad intelectual, atención, memoria, gnosias, praxias, lenguaje y funciones ejecutivas. La evaluación neuropsicológica fue realizada e interpretada por el mismo profesional estanda-rizado para el procedimiento. En este reporte solo se analizó la capacidad intelectual (CI) total, verbal y manipulativa medida a través de la escala de inteligencia Wechsler (WAIS, WISC). Se consideró discrepancia entre la CI verbal versus la manipulativa cuando la diferencia fue de 12 puntos o más (19).  Test de Wada: se evaluaron varias funciones cognitivas, particularmente lenguaje y memoria, y reserva funcional de memoria para predecir riesgo cognoscitivo y así determinar los pacientes candidatos a cirugía. El procedimiento fue realizado por los mismos tres evaluadores (neurólogo, neuropsicólogo y neurorradiólogo) en todos los pacientes y consistió en la evaluación cognitiva luego de la inyección intracarotídea de amobarbital sódico o propofol. Se evaluó la integridad del sistema vascular cerebral y se procedió a la inyección del anestésico para inactivar el hemisferio ipsilateral a la inyección y así determinar la capacidad funcional en cuanto al lenguaje y la memoria del otro hemisferio. La acción del anestésico se conrmó por la hemiparesia contralateral y la desviación de la mirada. Se realizó la inyección en ambos hemisferios con un intervalo que dependió de la recuperación del paciente. La técnica se estandarizó previamente y se adaptó a las condiciones educativas y culturales de la población. La valoración del lenguaje incluyó: lenguaje expresivo espontáneo, denominación, repetición, comprensión y lectura. En la evaluación de la memoria se presentaron los objetos en los primeros minutos después de la inyección, luego de comprobar la hemiparesia y garantizar la atención del paciente. Para los procedimientos de recuerdo o evocación se utilizó la elección múltiple luego de solicitar la evocación libre. También se evaluaron reacciones emocionales, problemas de atención y anosognosia (no descritos en resultados).La interpretación fue realizada por los mismos dos evaluadores de manera independiente y cuando se presentaron inconsistencias fueron resueltas con el registro fílmico. Los resultados se interpretaron como dominancia hemisférica derecha, izquierda o bilateral para la memoria y el lenguaje.Una vez cumplido el protocolo y seleccionados los pacientes candidatos a cirugía, se realizó resección del giro temporal medio, inferior, fusiforme y parahipocampal en los pacientes con EMLT; en los pacientes con patología dual se realizó la intervención según resultados del protocolo. En el postquirúrgico, se realizó seguimiento de los pacientes hasta por tres años dependiendo de la fecha de la cirugía utilizando la clasicación validada de Engel para pronóstico postoperatorio (Tabla 1) (20). RESULTADOS Desde octubre de 2001 a junio de 2005, el grupo de cirugía de epilepsia del INDEA ha evaluado 85 pacientes con su protocolo para epilepsia refractaria e indicado tratamiento quirúrgico en 66. Los criterios de exclusión en los pacientes no operados fueron: riesgo cognoscitivo severo con respecto a la memoria en 11 pacientes, epilepsia multifocal de predominio frontotemporal bilateral en tres, epilepsia bitemporal en tres pacientes que no dieron su consentimiento para la cirugía y patología psiquiátrica no controlada en dos. Entre los pacientes operados por epilepsia refractaria, el diagnóstico mas frecuente fue EMLT en 46 pacientes (69.6%) y en menor proporción, epilepsia extratemporal (nueve pacientes), EMLT asociada a lesiones vasculares o tumorales - lesión dual - (siete pacientes), epilepsia generalizada   Test de Wada y manejo quirúrgico de la epilepsia refractaria del lóbulo temporal (cuatro pacientes) y epilepsia neocortical del lóbulo temporal (un paciente). Se presentan los resultados de los pacientes intervenidos quirúrgicamente para epilepsia del lóbulo temporal haciendo énfasis en aquellos con EMLT, así: 21 pacientes con EMLT derecho (EMLTD), 21 pacientes con EMLT izquierdo (EMLTI) y siete pacientes con lesión dual. Se excluyen del análisis cuatro pacientes con EMLT por diagnóstico asociado de síndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia neocortical, esclerosis mesial bilateral (ver comentario en resultados postquirúrgicos) y factores sociales adversos que no permitieron seguimiento adecuado. La edad del grupo intervenido por epilepsia del lóbulo temporal osciló entre 2 - 56 años, con un promedio de 28 (DS: 11.96 años); 61.2% eran de género masculino. Con respecto a las características de las crisis, la edad de inicio de las mismas osciló entre los tres meses y los 45 años; en la mitad de los pacientes, la edad de inicio de las crisis fue inferior a cuatro años rango intra cuartílico: 1.5 - 11 años). La frecuencia de las crisis osciló entre una a dos mensuales y seis a siete diarias (frecuencia semanal, mediana con rango inter cuartel: cuatro por semana [1.5 - 12]). Un poco mas de las dos terceras partes de los pacientes no tuvieron periodo libre de crisis o de latencia (67.3%) (Tabla 2).El tipo de crisis reportada en la evaluación clínica inicial fue: parciales simples (crisis focales elementales) en casi la mitad de los pacientes (49%), parciales complejas (crisis límbicas) en casi la tercera parte de ellos (32.7%), ambos tipos en seis pacientes (12.2%) y tónico-clónicas generalizadas en tres pacientes (6.1%).La mayoría de los pacientes (59.2%) no reportó ningún antecedente relacionado con las crisis; en menor proporción reportaron: convulsión febril (18.4%), meningitis (10.2%),  T  ABLA   1.  C LASIFICACIÓN   DE  E NGEL   PARA   PRONÓSTICO   POSTOPERATORIO . M ODIFICADO   DE  (20). Clase I: sin crisis incapacitantes a  A. Completamente libre de crisis desde la cirugía B. Crisis parciales simples no incapacitantes únicamente desde la cirugía C. Algunas crisis incapacitantes después de la cirugía, pero sin crisis incapacitantes durante al menos dos años D. Crisis generalizadas únicamente con la suspensión de medicamentos antiepilépticos Clase II: Crisis incapacitantes poco frecuentes (“casi sin crisis”)  A. Inicialmente libre de crisis incapacitantes pero ahora tiene crisis ocasionales B. Crisis incapacitantes ocasionales desde la cirugía C. Crisis incapacitantes esporádicas durante los últimos dos años D. Crisis nocturnas unicamente Clase III: mejoría signicativa b  A. Reducción signicativa de las crisis B. Intervalos sin crisis prolongados que suman mas de la mitad del periodo de seguimiento pero no inferior a dos años Clase IV: Sin mejoría signicativa b  A. Sin reducción signicativa de las crisis B. Sin cambio apreciable C. Empeoramiento de las crisis a  se excluyen convulsiones en el postoperatorio temprano (primeras semanas). b  la determinación de “mejoría signicativa” requiere análisis cuantitativos de datos adicionales como porcentaje de reducción de crisis, función cognitiva y calidad de vida.   Acta Neurol Colomb Vol. 21 No. 4 Diciembre 2005 trauma encéfalo craneano (4.1%) y anoxia perinatal, antecedente familiar, cisticercosis y drogadicción (un paciente cada uno). Todos los pacientes habían recibido politerapia durante la evolución de su enfermedad (hasta ocho medicamentos anticonvulsivantes diferentes en esquemas terapéuticos diversos de primera, segunda línea y última generación), con un promedio de cuatro anticonvulsivantes (DS: 1.47).El electroencefalograma convencional de supercie fue normal en 38.8% de los pacientes, lateralizado a la derecha y a la izquierda en nueve respectivamente (36.6%), anormal generalizado en siete pacientes (14.3%), anormal sin localización en dos, frontal en un paciente y en dos de ellos no se obtuvo el resultado del examen. A todos los pacientes (excepto un niño de dos años con lesión dual) con epilepsia del lóbulo temporal se les realizó video EEG durante un promedio de 99 horas (DS: 47 horas) en el cual se identicaron cuatro crisis en promedio (DS: 2.17 crisis). El  video monitoreo demostró localización temporal derecha en 18 pacientes (37.5%), bitemporal en 16 (33.4%), temporal izquierda en 13 (27%) y fronto-temporal derecha en un paciente. En la tabla 3 se presentan los hallazgos del video monitoreo en los pacientes con EMLT. La evaluación neuropiscológica se realizó en todos los pacientes (excepto en un paciente de dos años de edad). Se determinó la coeciente intelectual total en 46 pacientes (se excluyen un paciente con retardo mental severo y un paciente en quien la evaluación de la CI verbal demostró afasia). Ningún paciente presentó CI superior ni muy superior (Figura 1). La CI  verbal promedio fue 83.00 (DS: 19.64) y la CI manipulativa promedio fue 77.97 (DS: 16.46). Se encontró discrepancia de doce puntos o más entre la CI verbal y la manipulativa en 17 pacientes (39.5%); en diez de ellos (58.8%) esta discrepancia mostró puntajes superiores para la CI verbal. La mitad de los pacientes con CI en la categoría de retardo mental, inferior y normal bajo tenían una frecuencia de crisis por encima de cuatro por semana, mientras que aquellos con CI promedio y normal alto tenían menos de tres crisis por semana.Se identificó dominancia motora derecha en 85.4% de los pacientes, cinco pacientes  T  ABLA  2. C  ARACTERÍSTICAS   BASALES   DE   LOS   PACIENTES   CON   ESCLEROSIS   MESIAL    TEMPORAL .  Evaluación clínica prequirúrgica EMLTD n21 EMLTI n=21 Edad en añosX + DSRango 29 +10.2413 - 49 27 +11.117 - 45Sexo masculino [No. (%)] (13) 61.9 (13) 61.9Edad de inicio de las crisis en años Me (RIQ)Rango 4 (2-8)0.3 - 36 6 (1-14)0.5 - 24Periodo de latencia en añosMe (RIQ)Rango 5 (0-11)0 - 23 0 (0 - 0)0 - 11Tipo de crisis por clínicaParciales simples [No. (%)]Parciales complejas [No. (%)]Parciales simples y complejas [No. (%)]Tónico-clónicas generalizadas [No. (%)] 12 (57.1)4 (19)2 (9.5)3 (14.3) 10 (47.6)7 (33.3)4 (19)0Frecuencia de crisis por semana Me (RIQ)Rango 4 (2-7)0.3 - 42 5 (3-7)0.3 - 21 Antecedente de convulsión febril [No. (%)]6 (28.6) 3 (14.3) X: promedio, DS: desviación estándar, Me: mediana, RIQ: rango intercuartílico.
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