Exposição de pacientes e qualidade da imagem em radiografias de tórax: uma avaliação crítica

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  Exposição de pacientes e qualidade da imagem em radiografias de tórax: uma avaliação crítica
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  119 Radiografias de tórax: doses e qualidade da imagem Radiol Bras 2007;40(2):119–122   Artigo Original EXPOSIÇÃO DE PACIENTES E QUALIDADE DA IMAGEMEM RADIOGRAFIAS DE TÓRAX: UMA AVALIAÇÃO CRÍTICA* Adelaja Otolorin Osibote 1 , Ana Cecília Pedrosa de Azevedo 2 , Antonio Carlos Pires Carvalho 3 ,Helen Jamil Khoury 4 , Sergio Ricardo de Oliveira 5 , Marcos Otaviano da Silva 6 , Carla Marchon 7 OBJETIVO: Foi realizada avaliação da dose de entrada na pele, da dose efetiva e da qualidade da imagem emradiografias de tórax de pacientes adultos. MATERIAIS E MÉTODOS: O estudo realizou-se em oito hospitais,sendo sete públicos (dois filantrópicos) e um particular nos municípios de Angra dos Reis, Cabo Frio, Cam-pos dos Goytacazes, Itaperuna, Niterói, Recife e Rio de Janeiro. Foram avaliadas a dose de entrada na pelee a dose efetiva de 735 radiografias de tórax nas incidências póstero-anterior/ântero-posterior e perfil. Noque se refere aos critérios de imagem, foram avaliadas 44 radiografias. RESULTADOS: Constatou-se varia-ção de até nove vezes nos valores da dose de entrada na pele e de até seis vezes na dose efetiva para ummesmo tipo de projeção. Os valores das técnicas radiográficas também apresentaram grandes discrepân-cias. A qualidade das imagens também não é boa, pois foi obtido valor médio de presença dos critérios deapenas 55%. CONCLUSÃO: Há necessidade de melhoria/padronização de procedimentos em radiologiaconvencional, o que pode ser atingido se for implantado um programa de controle e garantia de qualidade nosetor de radiologia, incluindo o treinamento dos técnicos, a aferição do desempenho dos equipamentosemissores de radiação e o controle sensitométrico do sistema de processamento radiográfico. Unitermos:   Radiografia torácica; Controle de qualidade; Dosimetria. Patients exposure and imaging quality in chest radiographs: a critical evaluation. OBJECTIVE: Entrance skin dose, effective dose, and imaging quality in chest radiographs of adult patientshave been evaluated. MATERIALS AND METHODS: The study has been developed in eight institutions —seven public hospitals (two of them philanthropic institutions) and one private — in the cities of Agra dosReis, Cabo Frio, Campos dos Goytacazes, Itaperuna, Niterói, Recife and Rio de Janeiro. Entrance skin doseand effective dose have been evaluated in 735 chest radiographs obtained in posteroanterior/anteroposte-rior and lateral projections. As regards imaging criteria, 44 radiographs have been evaluated. RESULTS:Variations of up to nine times in entrance skin dose, and six times in effective dose have been detected fora same type of projection. Also, significant discrepancies have been found in values resulting from radio-graphic techniques employed. Besides, imaging quality has not been good since the rate of compliance withimaging criteria was only 55%. CONCLUSION: There is a pressing need for improvement/standardization ofprocedures in conventional radiology; this can be achieved by implementing a quality control and assuranceprogram in the department of radiology, including training of technicians, x-ray equipment calibration, andsensitometric control of films processors. Keywords:   Chest x-ray; Quality control; Dosimetry. ResumoAbstract * Trabalho realizado na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Riode Janeiro, RJ, Brasil.1. Física, Doutoranda, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Es-cola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca-CESTEH, Rio deJaneiro, RJ, Brasil.2. Doutora em Física, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Es-cola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca-CESTEH, Centrode Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde do Riode Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.3. Médico, Doutor em Medicina, Departamento de Radiolo-gia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Riode Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.4. Doutora em Física, Departamento de Energia Nuclear daUniversidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Bra-sil.5. Físico, Doutorando, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Ins-tituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.6. Físico, Doutorando, Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Es-cola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca-CESTEH, Centrode Vigilância Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde do Riode Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.7. Médica, Serviço de Radiologia do Hospital da Força Aéreado Galeão, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Endereço para correspondência: Dra. Ana Cecília Pedrosa deAzevedo. Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de INTRODUÇÃO Com a publicação, em 1998, da Porta-ria 453/98 — “Diretrizes de proteção ra-diológica em radiodiagnóstico médico eodontológico” — da Secretaria de Vigilân-cia Sanitária do Ministério da Saúde (1) , osestabelecimentos médicos que fazem usode radiação ionizante têm procurado seadequar às exigências de controle de qua-lidade e proteção radiológica preconizadasnesta Portaria.Nos Estados do Rio de Janeiro e dePernambuco, vários hospitais e clínicastêm sido alvo de pesquisas acadêmicas naárea de proteção radiológica e controle dequalidade em radiologia diagnóstica. Essaspesquisas são coordenadas pelo Grupo deProteção Radiológica e Controle de Qua-lidade da Escola Nacional de Saúde Pú-blica Sergio Arouca-CESTEH da Funda-ção Oswaldo Cruz e pelo Grupo de Dosi-metria e Instrumentação do Departamentode Energia Nuclear da Universidade Fede-ral de Pernambuco.Este trabalho apresenta parte dos resul-tados dessa ação conjunta que vem sendodesenvolvida pelas duas instituições e apre-senta uma avaliação de doses e qualidade Saúde Pública Sergio Arouca-CESTEH. Rua Leopoldo Bulhões,1480, Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 21041-210.E-mail: acpa@ensp.fiocruz.br Recebido para publicação em 18/4/2006. Aceito, após revi-são, em 29/9/2006.  120 Osibote AO et al.Radiol Bras 2007;40(2):119–122 da imagem de radiografias de tórax efetua-das em oito hospitais de sete municípiosdos dois Estados citados. MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foi realizado em oito hospitaisde sete municípios: Angra dos Reis, CaboFrio, Campos dos Goytacazes, Itaperuna,Niterói, Recife e Rio de Janeiro. Os hospi-tais foram denominados pelas letras A, B,C, D, E, F, G e H, aleatoriamente.Foram avaliadas a dose de entrada napele (DEP) e a dose efetiva (DE) de 520radiografias de tórax na incidência póste-ro-anterior/ântero-posterior (PA/AP) e 215radiografias de tórax na incidência perfil depacientes adultos. Paralelamente à avalia-ção dessas doses, foi feita análise crítica daqualidade da imagem em 44 radiografiasadotando como modelo os Critérios deImagem da Comunidade Européia (2) . 1. Avaliação das doses A fim de agilizar o processo de obten-ção de doses em pacientes, foi utilizado umprograma computacional sob plataformaWindows, chamado de DoseCal (3) . Esteprograma, já descrito anteriormente (4) , cal-cula a DEP, a dose nos órgãos (DO) e a DEa partir dos valores da técnica radiográficaempregada, do rendimento do tubo e dosdados antropométricos dos pacientes. ODoseCal foi construído no RadiologicalProtection Center do Hospital Saint Geor-ges (Londres) e constitui uma ferramentada maior importância para avaliação dedoses de um grande número de pacientes.O programa foi generosamente cedido paraeste projeto de pesquisas no Brasil.Para que o programa funcione adequa-damente, é necessário fornecer o rendi-mento do tubo de raios X em mGy/mAs, oqual pode ser facilmente obtido utilizando-se uma câmara de ionização devidamentecalibrada. Neste trabalho utilizamos o Nero8000-Inovision e a Radcheck Plus 06-526.Uma vez conhecidos os valores do rendi-mento, a corrente, a quilovoltagem, o tem-po de exposição e a distância foco-pele(DFP), a equação (1) fornecerá a DEP.onde: Rendimento é o valor obtido emmGy/mAs, do tubo de raios X a 80 kV e nadistância de 1 m normalizado para 10 mAs;kV é o potencial aplicado ao tubo (em qui-lovolts); mAs é o produto da corrente pelotempo de exposição; a DFP está em cm; eFRE é o fator de retroespalhamento. ODoseCal utiliza os fatores de conversão dastabelas da NRPB-SR262 (5) , os quais sãoaplicados para o cálculo da DEP, DO e DE. 2. Critérios de imagem  Baseada na afirmação que “a melhorimagem proporcionará um melhor diagnós-tico”, a Comunidade Européia organizouum comitê que elaborou critérios para ima-gens radiográficas com fins diagnósticos.Outros critérios também foram elaboradospela Comunidade Européia, tais como cri-térios de boas práticas e doses de referên-cia para pacientes. A versão mais recentedesse documento (2)  foi publicada em 1996(EUR 16260 EN-European Guidelines onQuality Criteria for Diagnostic Radiogra-phic Images). Nessa publicação podem serencontrados os critérios de imagem pararadiografias de tórax, crânio, coluna lom-bar, pelve, trato urinário e mama. Essescritérios foram basicamente definidos con-siderando ou não a presença de estruturasanatômicas da região radiografada, assimcomo o grau de visualização delas. Os cri-térios são classificados em três graus: vi-sualização – as características anatômicassão detectadas, porém não são totalmentereproduzidas); reprodução – os detalhesanatômicos são identificados, mas não es-tão necessariamente claramente definidos;reprodução nítida – os detalhes anatômicosestão claramente definidos.Os critérios de imagem, de acordo coma Comunidade Européia, para tórax emincidências PA/AP e perfil estão apresen-tados na Tabela 1. RESULTADOS A Tabela 2 apresenta os valores estatís-ticos (média, primeiro e segundo quartis)da DEP (em mGy) de radiografias de tóraxnas incidências PA/AP e perfil. Observa-seque, na projeção PA/AP, os valores médiosvariaram de 0,07 mGy (hospitais E e H) a0,64 mGy (hospital C), com valor médio de0,24 mGy. Na projeção perfil, os valoresoscilaram de 0,14 mGy a 1,02 mGy, commédia de 0,47 mGy. No que se refere à DE,os valores oscilaram entre 0,01 mSv (hos-pitais B, D, E e H) e 0,06 mSv (hospital C),com valor médio de 0,03 mSv para a pro- jeção PA/AP, e de 0,01 mSv a 0,7 mSv, commédia de 0,2 mSv, na projeção perfil. DEP = Rendimento ×  ()² ×  ()² ×× mAs ×  FREkV80100DFP(1) Tabela 1 Critérios de imagem segundo a Comunidade Européia para exames de tórax nas projeçõesPA/AP e perfil. Tórax – PA/AP1 – Executada em inspiração profunda (dez arcos posteriores) e apnéia2 – Reprodução simétrica do tórax sem rotação ou basculação3 – Borda medial das escápulas fora dos campos pulmonares4 – Reprodução de todo o gradil costal acima do diafragma5 – Reprodução nítida da vascularização pulmonar (principalmente na periferia)6 – Reprodução nítida da traquéia e parte proximal dos brônquios7 – Reprodução nítida do diafragma e ângulos costo-frênicos8 – Reprodução nítida do coração e aorta9 – Visualização da parte retrocardíaca dos pulmões e mediastino10 – Visualização da coluna através da sombra cardíaca Tórax – Perfil1 – Executada em inspiração profunda e apnéia2 – Os braços devem estar elevados liberando o tórax 3 – Superposição das bordas posteriores dos pulmões4 – Reprodução da traquéia5 – Reprodução dos ângulos costofrênicos6 – Reprodução nítida da borda posterior do coração, aorta e mediastino7 – Reprodução nítida do diafragma, esterno e coluna torácica  121 Radiografias de tórax: doses e qualidade da imagem Radiol Bras 2007;40(2):119–122 Na Tabela 3 e na Figura 1 são apresen-tados os valores das técnicas radiográficase os dados antropométricos dos pacientes.Os valores médios da quilovoltagem varia-ram entre 70 kV (hospitais B e C) e 93 kV(hospital E), com valor médio de 78 kV naprojeção PA/AP. Na projeção perfil os va-lores oscilaram entre 85 kV e 95 kV, commédia de 90 kV. Com relação à miliampe-ragem, os valores oscilaram entre 3 mAs(hospital E) e 36 mAs (hospital C), commédia de 12 mAs na projeção PA/AP. Naprojeção perfil a variação foi de 7 mAs a24 mAs, com média de 15 mAs. A DFPvariou de 120 cm (hospital C) a 162 cm(hospital G), com valor médio de 139 cmna projeção PA/AP. Na projeção perfil essavariação ficou entre 109 cm e 157 cm. Aidade média dos pacientes foi de 48 anosna projeção PA/AP e de 49 anos na proje-ção perfil. O peso médio foi de 67 kg emambas as projeções.No que se refere aos critérios de ima-gem, os resultados estão apresentados naTabela 4 e na Figura 2. Os critérios queapresentaram os percentuais mais altos deconformidade foram o critério 8 com 97%de presença nos exames e o critério 9 com94%, ambos na projeção PA/AP. Já os cri-térios que estavam ausentes em todas asimagens foram o critério 6 (para ambas asprojeções) e o critério 7 na projeção perfil. DISCUSSÃO Os valores de DEP atestam que há gran-des variações entre os hospitais avaliados.Uma diferença de mais de nove vezes foi Tabela 2 Valores estatísticos (média, primeiro esegundo quartis) da DEP e da DE para os oito hos-pitais nas incidências PA/AP e perfil.ProjeçãoMédia (DEP [mGy])Primeiro quartilSegundo quartilNúmero de radiografiasDE (mSv)Média (DEP [mGy])Primeiro quartilSegundo quartilNúmero de radiografiasDE (mSv)Média (DEP [mGy])Primeiro quartilSegundo quartilNúmero de radiografiasDE (mSv)Média (DEP [mGy])Primeiro quartilSegundo quartilNúmero de radiografiasDE (mSv)Média (DEP [mGy])Primeiro quartilSegundo quartilNúmero de radiografiasDE (mSv)Média (DEP [mGy])Primeiro quartilSegundo quartilNúmero de radiografiasDE (mSv)Média (DEP [mGy])Primeiro quartilSegundo quartilNúmero de radiografiasDE (mSv)Média (DEP [mGy])Primeiro quartilSegundo quartilNúmero de radiografiasDE (mSv)PA/AP0,360,200,54550,040,130,060,18790,010,640,380,8680,060,090,080,10580,010,070,040,06170,010,370,270,451420,040,190,150,21660,020,070,020,10950,01Perfil————————————————————0,140,110,15130,011,020,771,20610,700,540,430,61610,050,180,080,20800,02Hospital AHospital BHospital CHospital DHospital EHospital F Hospital GHospital H Tabela 3 Valores médios das técnicas radiográ-ficas utilizadas nos oito hospitais e dados antro-pométricos médios dos pacientes.ProjeçãokVmAsDistância foco–pele (cm)Idade pacientes (anos)Peso pacientes (kg)kVmAsDistância foco–pele (cm)Idade pacientes (anos)Peso pacientes (kg)kVmAsDistância foco–pele (cm)Idade pacientes (anos)Peso pacientes (kg)kVmAsDistância foco–pele (cm)Idade pacientes (anos)Peso pacientes (kg)kVmAsDistância foco–pele (cm)Idade pacientes (anos)Peso pacientes (kg)kVmAsDistância foco–pele (cm)Idade pacientes (anos)Peso pacientes (kg)kVmAsDistância foco–pele (cm)Idade pacientes (anos)Peso pacientes (kg)kVmAsDistância foco–pele (cm)Idade pacientes (anos)Peso pacientes (kg)PA/AP801212144667015124446770361204662795160517693315051657315121476683816252637551514668Perfil————————————————————9571445065852410947669516157536385111534668Hospital AHospital BHospital CHospital DHospital EHospital F Hospital GHospital H Tabela 4 Porcentagem da presença dos critériosde imagem nas projeções PA/AP e perfil.CritérioCritério 1Critério 2Critério 3Critério 4Critério 5Critério 6Critério 7Critério 8Critério 9Critério 10Nº de radiografiasPA/AP723930617507597948936Perfil878737872500———8Projeção  122 Osibote AO et al.Radiol Bras 2007;40(2):119–122 encontrada na DEP e de seis vezes, nos va-lores da DE. Essas discrepâncias refletema disparidade das técnicas radiográficasempregadas em cada um dos estabeleci-mentos. Pode-se observar que o hospital C,que apresentou o maior valor da DEP (0,64mGy), foi o que utilizou quilovoltagem mé-dia mais baixa (70 kV) e miliamperagemmais alta (36 mAs). Além disso, empregauma distância foco–filme muito reduzida(120 cm). Esses fatores contribuem para oaumento na dose fornecida ao paciente.Além disso, vários fatores também con-tribuem para a variação das doses, sendo osmais importantes: o treinamento dos técni-cos, o sistema de revelação dos filmes ra-diográficos, a luminância dos negatoscó-pios utilizados para a avaliação das ima-gens radiográficas e a filtração do feixe.No que se refere aos critérios de quali-dade das imagens, o critério 6 na projeçãoPA/AP (“Reprodução nítida da traquéia eparte proximal dos brônquios”) esteve au-sente em todas as imagens, o que indica serimpossível obter uma reprodução nítida datraquéia e da parte proximal dos brônquiosnessas incidências. O critério 6 na projeçãoperfil (“Reprodução nítida da borda poste-rior do coração, aorta e mediastino”) tam-bém não foi detectado em nenhuma ima-gem. O critério 7 (“Reprodução nítida dodiafragma, esterno e coluna torácica”), paraa projeção perfil, também não esteve pre-sente em nenhuma das imagens analisadas.O valor percentual médio de presença doscritérios foi de 55%, sendo de 63% para asprojeções PA/AP e de 46% para a projeçãoperfil.Observa-se também, pelos dados, quena projeção PA/AP da radiografia de tóraxos critérios 2 e 3 apresentaram o menorpercentual de ocorrência. Estes critériosreferem-se à reprodução simétrica do tóraxe borda medial das escápulas fora dos cam-pos pulmonares, e portanto, ao posiciona-mento do paciente. Este resultado mostraa importância da necessidade da capacita-ção dos técnicos. CONCLUSÃO A padronização/redução das doses po-derá ser atingida através de medidas (quasesempre muito simples) de fácil implemen-tação nos serviços de radiologia. Essasmedidas devem fazer parte de um programade controle e garantia de qualidade a serimplementado em todo serviço de radiolo-gia diagnóstica. O treinamento adequadodos técnicos, o desempenho dos equipa-mentos de raios X e das processadoras au-tomáticas de filmes, assim como o empre-go das técnicas de alta quilovoltagem, po-derão ser de grande valia para a redução dasdoses nos pacientes e obtenção de imagensde qualidade superior.Em relação aos critérios de qualidadeestabelecidos pela Comunidade Européia,certamente uma radiografia na qual todosos critérios estejam adequados servirá parao melhor diagnóstico. Uma boa radiogra-fia depende, basicamente, do bom treina-mento do técnico que a realizará, o qual, naausência do radiologista, deverá ter capa-cidade de decidir se ficou ou não adequada,o que se torna mais fácil se os critérios dequalidade forem conhecidos. O valor mé-dio de presença dos critérios da norma eu-ropéia nas imagens avaliadas (55%) atestaque as imagens talvez não possuam a qua-lidade necessária para possibilitar o diag-nóstico mais confiável e adequado. Agradecimentos Ao Centro de Vigilância Sanitária-SES/ RJ, à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), àUniversidade Federal de Pernambuco, àThird World Organization for Women inScience, e ao International Centre for The-oretical Physics-ICTP de Trieste, Itália. REFERÊNCIAS 1.Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de Vigi-lância Sanitária. Diretrizes de proteção radioló-gica em radiodiagnóstico médico e odontológico.Portaria 453/98, de 1/6/1998. Brasília: Diário Ofi-cial da União 103, 2/6/1998.2.Commission of European Communities. Euro-pean guidelines on quality criteria for diagnosticradiographic images. Report EUR 16260EN.Bruxelas: European Communities/Union, 1996.3.Kyriou JC, Newey V, Fitzgerald MC. Patientdoses in diagnostic radiology at the touch of abutton. London, UK: The Radiological ProtectionCenter, St. George’s Hospital, 2000.4.Azevedo ACP, Mohamadain KEM, Osibote AO,Cunha ALL, Pires Filho A. Estudo comparativodas técnicas radiográficas e doses entre o Brasile a Austrália. Radiol Bras 2005;38:343–346.5.Hart D, Jones DG, Wall BF. Normalized organdoses for medical x-ray examinations calculatedusing Monte Carlo techniques. NRPB-SR262.Chilton: NRPB, 1994. Figura 2.  Porcentagem de ocorrência dos critérios de qualidade de imagemnas radiografias avaliadas. Figura 1.  Valores médios da tensão utilizados nos hospitais em estudo paraas radiografias de tórax nas projeções PA/AP e perfil.
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