Cirugia Menor en Urgencias i Heridas Aspectos Generales

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    CIRUGÍA MENOR EN URGENCIAS (I) HERIDAS: ASPECTOS GENERALES Antonio GÓMEZ PELIGROS (1) José Luís PÉREZ OBON (2) Eva TOBAJAS SEÑOR (3) (1)   Médico de Atención Primaria del Sector de Salud de Calatayud. Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud (2)   Médico de Atención Primaria del Sector de Salud de Zaragoza III. Centro de Salud de Alagón. Servicio Aragonés de Salud (3)   Enfermera de Atención Primaria del Sector de Salud de Calatayud. Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud. Creer en la medicina sería la suprema locura, sino fuera otra todavía mayor no creer en ella. En busca del tiempo perdido (M. Proust) INTRODUCCIÓN Se entiende por herida, la pérdida de continuidad en la piel o mucosas, a consecuencia de una lesión traumática. Se puede acompañar o no, de pérdida de sustancia y afectar a diferentes planos en profundidad. El tipo de heridas que nos referiremos a continuación, será el que afecte únicamente a las partes blandas externas de nuestro organismo (tejido cutáneo y subcutáneo). No analizaremos, por lo tanto, las heridas con compromiso vascular, nervioso, tendinoso, muscular o visceral. En nuestra casuística este tipo de patología es relativamente común en las urgencias de atención primaria. Ocurre con más frecuencia en personas jóvenes y en varones. Las heridas producidas por contusiones u objetos romos (47%), es similar al producido por objetos afilados como el cristal, el metal o la madera.  Cirugía menor en urgencias (I) heridas: Aspectos generales El capítulo se estructura en los grandes apartados de la práctica clínica, es decir el diagnóstico y el tratamiento, pero adaptados a las heridas. Pretende ofrecer una guía básica que permita orientar, o en su caso contrastar los usos habituales en el manejo de las heridas. ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES Cuando un paciente acude a urgencias con una herida, se debe de realizar una historia clínica previa, que permita abordar en mejores condiciones este tipo de lesiones. Los datos de particular interés que hay que recoger son: - Alergias  : Antibióticos, anestésicos, analgésicos, antisépticos y al látex. - Medicación y patología   actual; dado que algunos fármacos -anticoagulantes, esteroides o inmunosupresores-, así como ciertas enfermedades - insuficiencia renal crónica, vasculopatías periféricas, diabetes o ciertas enfermedades del tejido conectivo-, pueden incrementar el riesgo de infección y dificultar la curación de las heridas. - Cicatrizaciones previas  : Hipertróficas, queloides. - Estado inmunitario   frente al tétanos. RELACIONADO CON LA HERIDA En la entrevista deberán plantearse cuestiones que incluyan una implicación diferencial del acto médico desde la perspectiva legal, sanitaria  y terapéutica, para un correcto enfoque en el tratamiento de las heridas. - Dónde y cómo se produjo,  por las consecuencias sanitarias y legales que se derivan en cada caso. Habrá que tener en cuenta si ha sido de manera accidental, por autolesión, o agresión; a la vez que deberá considerarse el lugar: laboral o privado. - Mecanismo de producción y el objeto causante  (Arribas, 2002), datos de particular interés en el pronóstico y abordaje inicial. La clasificación más divulgada en nuestro entorno cultural se presenta en la tabla 1. -Tiempo transcurrido desde que se produjo la herida , ya que existe una relación directa entre el riesgo de infección y el tiempo que transcurre 40  A Gómez; JL Pérez; E Tobajas . desde que se produce la herida hasta que se cierra. Las pautas de actuación son diferentes (Berk, 1988; Lenkins, 1996) y se exponen en la tabla 2. Categoría Mecanismo Características Incisas objetos cortantes   superficiales . Punzantes   objetos afilados    profundas   y más peligrosas Contusas   objeto romo   desvitalizadas de tejidos blandos Abrasivas   fricción   Similar a quemaduras Avulsivas   tangencialmente   con colgajos producidos por arrancamiento Anfractuosas tracción/contusiónbordes irregulares, y pérdida de sustancia TABLA 1, Clasificación de las heridas según mecanismo de producción TIEMPO ACTUACIÓN Inferior a 6 horas Cerrar de forma primaria, si no existe contraindicación Entre 6-24 horas Cierre primario: ã   Zonas de rica vascularización: cara, cuero cabelludo, etc Dejar abiertas: ã   Zonas de pobre vascularización ã   Heridas infectadas. ã   Heridas punzantes profundas, que no se puedan desbridar. ã   Heridas con tejido desvitalizado o aplastado. ã   Heridas con afectación estética. ã   Pacientes inmunodeprimidos. ã   Heridas con dudas para realizar cierre primario Superior a 24 horas Cierre por segunda intención y tratamiento antibiótico. TABLA 2. Actuación ante una herida según el tiempo transcurrido. EXPLORACIÓN La exploración se debe realizar en condiciones asépticas. De esta forma se evitará contaminar la herida y hacer real la afirmación de que“ las 11 causas más comunes de heridas infectadas, son la boca y los diez dedos del médico que examina al paciente” (Edlich, 1998). Habrá que valorar: 41  Cirugía menor en urgencias (I) heridas: Aspectos generales Localización anatómica . Las zonas con una escasa irrigación, como por ejemplo los pies, presentan un mayor riesgo de infección, que las zonas con una vascularización abundante, como puede ser el cuero cabelludo. Las heridas en las articulaciones están sometidas a una mayor tensión dinámica, por lo que son más propensas a desarrollar cicatrices abiertas. Tipo de herida : Las anfractuosas, con colgajos y las punzantes profundas, tienen más riesgo de infección. Valoración motriz, sensitiva y vascular . Los pacientes que presenten alteraciones motoras, deben ser remitidos a atención especializada. El examen se debe realizar, valorando los movimientos de la articulación en toda su amplitud. También se enviaran los pacientes que presenten una rotura vascular importante, o una alteración considerable de la sensibilidad. Hay que recordar, que es normal tener alteraciones ligeras de la sensibilidad en los márgenes de la herida, que suele ser poco importante y que se recupera al cabo de unos días. La valoración se realizará antes de anestesiar. INTERVENCIÓN Preparación Previa Limpieza Los objetivos de la limpieza son reducir la contaminación bacteriana  y eliminar los materiales extraños y restos tisulares que favorezcan el desarrollo de la infección. Con una adecuada irrigación, se cumplen estas premisas. Para ello, se debe utilizar suero fisiológico a presión, ya que la eficacia de la irrigación depende de la presión con que se administra. Se debe usar una jeringa de 30-65 cc, con una aguja del 16 o 19 (Madden, 1971). También se puede conectar a un angiocateter o a un abocat del 18 y ejercer una presión moderada (Martínez, 2000). Si se aumenta la presión, se puede dañar el tejido, reservándose únicamente para heridas muy contaminadas. Hay que tener presente que desde las bolsas de suero fisiológico, no se puede aplicar la presión suficiente (Tabla 3). Durante la irrigación, debe explorarse la herida de forma manual, para extraer todos los cuerpos extraños que puedan permanecer ocultos. La 42
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