Cierre de la pared abdominal después del cierre de un estoma temporal

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  Cierre de la pared abdominal después del cierre de un estoma temporal
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  Artı´ culo   especial Cierredelaparedabdominaldespue´ s   delcierredeunestomatemporal ManuelLo´  pez-Cano a,b, * ,    Jose´  AntonioPer eira c  ,BorjaVillanueva a ,   FrancescVallriber a d ,EloyEspin d ,   ManuelArmengolCarrasco a,b ,   Marı´ aAntonia    Arbo´ s   Vı´ a b ,   XavierFeliu e  y   SalvadorMorales-Conde  f  a Cirugı´a   de   la   Pared    Abdominal,   Servicio   de   Cirugı´a   General    y   Digestiva,   Hospital   Universitario   Vall   d’Hebro´ n,Universitat    Auto`noma   de   Barcelona,   Barcelona,   Espan˜ a b Grupo   de   Investigacio´ n   de   Cirugı´a   General    yDigestiva,   Pared    Abdominal,   Biomateriales,   Institut   de   Recerca   Vall   d’Hebro´ n(IRVH),Edificio   Collserola;   Lab   211A,   Barcelona,   Espan˜ a c Departament   de   Cie´ ncies   Experimentals   i   de   laSalut,   Universitat   Pompeu   Fabra,   Barcelona,   Espan˜ a d Cirugı´a   Colorrectal,   Servicio   de   Cirugı´a   General    y   Digestiva,   Hospital   Universitario   Vall   d’Hebro´ n,Universitat    Auto`noma   de   Barcelona,   Barcelona,   Espan˜ a e Servicio   de   Cirugı´a   General,   Hospital   General   d’Igualada,   Igualada,   Barcelona,   Espan˜ a f  Unidad   de   Innovacio´ n   en   Cirugı´a   Mı´nimamente   Invasiva,   Hospital   Universitario   Virgen   del   Rocı´o,Sevilla,   Espan˜ a c   i   r   esp.   2014; 92(6) :   387–392 informacio´   n   del   artı´culo Historia   delartı´culo: Recibidoel1deoctubrede   2013Aceptadoel9deenerode2014 On-line el26defebrerode   2014 Palabrasclave: ParedabdominalHerniaHerniaincisionalMallaOstomı´aOstomı´atemporalInfeccio´ndelsitioquiru´   rgicoLaparoscopia Keywords: Abdominalwall r   esum   en Revertirun   estomatemporalimplica2procedimientosquiru´   rgicos   diferentes:larecons-truccio´ndeltra´nsitointestinaly   elcierredelaparedabdominalenel   sitiodelestoma.Esteu´ltimopresentadiferentesaspectosquedebenser   analizados:a)lainfeccio´ndelsitioquiru´rgico(ISQ),b)   el   manejodeunaherniacoincidenteen   el   sitio   delestomaen   el   momentodesucierre,   c)   laprevencio´ndeldesarrollodeuna   herniaincisionalposterior,d)elcierredelestomaenelcaso   dequeserealice   la   reconstruccio´n   deltra´nsitoporvı´alaparosco´pica,oe)   elcierredelapiel   delsitiodelestoma.Elobjetivodeestetrabajoesanalizarestosaspectosenrelacio´nconlareconstruccio´ndelaparedabdominalporlaqueemergeun   estomatemporalcuandoseprocedealcierrede   este. # 2013AEC.PublicadoporElsevierEspan ˜ a,   S.L.Todoslos   derechosreservados. Abdominal   wall   closure   after   astomal   reversal   procedure a   bst   r   act Theclosure   of    a   temporary   stoma   involves   2differentsurgical   procedures:the   stomareversalprocedure   andtheabdominalwallreconstruction   ofthestoma   site. *  Autorparacorrespondencia . Correo   electro´nico:mlpezcano@gmail.com,manulopez@vhebron.net(M.Lo´pez-Cano). CIRUGI´ AESPAN ˜  OLA www.elsevier.es/cirugia 0009-739X/$–   see   frontmatter #   2013AEC.PublicadoporElsevierEspan ˜ a,S.L.Todoslos   derechosreservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2014.01.003 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  Introduccio´ n Crear   una   ostomı´a   temporal   es   una   «herramienta»   quiru´   rgicapara   desviar   el   contenido   intestinal   de   un   a´rea   ma´s   distalproblema´tica   o   eludir   una   anastomosis 1 .   Una   ostomı´atempo-ral   puede   ser   considerada   ala   vez   un   «amigo»   oun   «enemigo» 2 .«Amigo»   por   las   ventajas   de   utilizarla   en   situaciones   con-cretas 2 y«enemigo»   por   la   morbilidad   que   se   pueda   derivar   desu   presencia 3 ,y   por   el   impacto   negativo   en   la   calidad   de   vidade   los   pacientes 4 (en   un   20-40%   de   estos   nunca   sera´eliminada) 1,5–7 .   Probablemente,   una   ostomı´atemporal   soloproporciona   unverdadero   beneficio   si   lamorbilidad   ylamortalidad   del   cierre   de   la   misma   son   mı´nimas 1 .El   objetivo   de   este   trabajo   es   analizar   exclusivamente   losproblemas   relacionados   con   el   cierre   de   la   pared   abdominalpor   la   que   emerge   la   ostomı´a   cuando   se   procede   al   cierre   deesta. Puntosde   ana´ lisis La   pared   abdominal   se   compone   de   la   piel,   aponeurosis,mu´   sculo   yperitoneo 8 .Por   este   motivo,   al   cerrar   un   estomaes   preciso   tratar   una   herida   cuta´nea   yuna   herida   mu´sculo-aponeuro´tica.   La   herida   mu´sculo-aponeuro´tica   puedepresentar   una   hernia   paraestomal   concomitante   oser   elsrcen   de   una   hernia   incisional   posterior.   Ası´,   puede   asociarseal   cierre   de   la   herida   la   colocacio´n   de   un   material   prote´sico(para   tratar   una   hernia   opara   prevenirla).   Adicionalmente,   elcierre   de   la   pared   abdominal   por   la   que   emerge   una   ostomı´atemporal   seasocia   con   una   contaminacio´n   bacteriana,   ya   queel   intestino   esta´ abierto,   existiendo   por   esta   razo´n   un   mayorriesgo   de   infeccio´ndel   sitio   quiru´rgico   (ISQ)   (fig.   1).En   este   contexto   yen   nuestra   opinio´n,   se   pueden   extraer   5puntos   que   deben   tenerse   en   consideracio´n:1.   La   ISQ    enelcierre   de   un   estoma   temporal.2.   La   presencia   de   una   hernia   coincidente   en   elmomento   delcierre   del   estoma.  ? Co´mo   cerrar   la   herida   mu´sculo-aponeuro´tica?3.   La   ausencia   de   una   hernia   coincidente   en   el   momento   delcierre   del   estoma.  ? Se   debe   prevenir   la   aparicio´n   de   unahernia   incisional   posterior?4.   El   valor   ylas   ventajas   del   cierre   laparosco´pico   del   estoma.5.   El   cierre   de   la   piel   del   sitio   del   estoma. Lainfeccio´ ndel   sitio   quiru´ rgico   en   elcierre   de   un   estomatemporal La   ISQ    se   describe   como   la   complicacio´n   ma´sfrecuente   tras   elcierre   de   un   estoma   temporal 9 con   una   incidencia   que   oscila HerniaIncisionalherniaMeshStomaTemporarystomaSurgicalsiteinfectionLaparoscopyThe   managementof    the   abdominalwall   hasdifferentareasthatshouldbeanalyzedsuchushow   toavoidsurgical   site   infection(SSI),   thetechniquetobeusedincase   ofaconcomitantherniaat   thestomasiteorto   preventanincisionalhernia   in   thefuture,howto   deal   withtheincisionwhenthe   stoma   reversalprocedureisperformed   by   laparoscopyand   howtoclosetheskinatthe   stomasite.   Theaimofthis   paper   istoanalyzetheseaspectsin   relationtoabdominal   wall   reconstruction   during    a   stoma   reversal   procedure. # 2013AEC.PublishedbyElsevierEspan ˜ a,S.L.Allrightsreserved. Cierre de la pared abdominalNo herniaHerniaCierresin materialprotésicoCierrecon materialprotésicoCierresin materialprotésico¿Qué cierrecutáneo?¿Cierrelaparoscópico?¿Qué material protésico?¿Sintético/biológico/absorbible?*Hernia incisionalContaminación(infección del sitio quirúrgico)Cierrecon materialprotésicoprevenciónH.I.*Factores previos:colostomía/ileostomía(terminal/EN ASA)construcción lap/abiertaelectivo/urgenteCierre de la heridacutáneaCierre de la heridamúsculo-aponeurótica Figura   1–   Visio´ ngeneral   de   los   diferentes   factores   implicados   en   el   cierre   de   la   pared   abdominal   por   laque   emerge   unaostomı´ a   temporal. ci   r   es   p.   2014; 9   2(6) :387–392 388 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  entre   el   2   y   el   40% 10–12 .   Esta   variabilidad   de   incidencia   puederelacionarse   con   cifras   infracomunicadas,   ser   el   reflejo   delana´lisis   de   diferentes   tipos   de   ostomı´as   temporales   (protoco-los   de   manejo   de   la   herida   diferentes)   o   del   uso   de   disen ˜ os   derecogida   de   datos   poco   homoge´neos   para   «capturar»   losacontecimientos.   Una   de   las   mayores   y   ma´s   recientes   seriesde   pacientes   publicadas   en   elestudio   de   este   aspecto 9 muestrauna   incidencia   de   ISQ    tras   elcierre   de   un   estoma   temporal   del20-30%   ydestaca   como   factores   de   riesgo   asociados   lossiguientes:   1)   laobesidad   mo´rbida   (espesor   de   la   grasasubcuta´nea   mayor   de   25mmanivel   del   ombligo);   2)que   elestoma   temporal   sea   una   colostomı´a(ISQ    5   veces   ma´sfrecuente   que   cuando   se   trata   de   una   ileostomı´a)   o   3)   que   elmomento   decrear   elestoma   temporal   fuese   una   situacio´ndeurgencia   (persistencia   de   bacterias   «durmientes»   en   elsitioquiru´   rgico).   Adema´s,este   mismoestudio 9 muestra   que   losmicroorganismos   grampositivos   (fundamentalmente,   entero-cocos   y   estafilococos   aureus   resistentes   ala   meticilina)pueden    jugar   un   papel   determinante   en   la   ISQ    tras   elcierrede   un   estoma   temporal,   representando   el70%   de   las   bacteriasaisladas   en   los   cultivos.   De   acuerdo   con   estos   autores,   cerrar   lapared   tras   elcierre   de   un   estoma   temporal   puede   ser   unprocedimiento   inherentemente   distinto   de   la   cirugı´ade   colony   recto   ya   que   la   colonizacio´nde   la   piel   e   intestino   pueden   sertotalmente   diferentes. Presencia   de   una   hernia   coincidente   en   elmomento   de   cierredelestoma.  ? Co´ mo   cerrar   la   herida   mu´ sculo-fascial? La   existencia   de   una   hernia   coincidente   se   describe   con   mayorfrecuencia   asociada   auna   colostomı´a(63%) 13 que   aunaileostomı´a   (20-30%) 14,15 .   Esinteresante   observar   como,   en   unade   las   mayores   series   publicadas   acerca   de   laISQ    cuando   secierra   un   estoma   temporal,   se   sen ˜ ala   la   presencia   de   unahernia   concomitante   como   una   circunstancia   de   riesgo   deISQ  9 .   Fundamentalmente,   en   aquellos   pacientes   que   setrataron   con   la   colocacio´n   de   una   malla   sinte´tica.   La justificacio´n   de   losautores   es   que   se   tratarı´a   de   unaintervencio´n   en   la   que   se   realiza   una   diseccio´n   adicionalque   conlleva   un   mayor   tiempo   quiru´   rgico.   Este   aumento   de   laincidencia   deISQ    en   relacio´n   con   eluso   de   material   prote´sicotambie´n   lo   han   descrito   otros   autores 16 .   De   esta   manera,   estosgrupos 9,16 recomiendan   no   «reforzar»   la   reparacio´n   de   lahernia   con   un   material   sinte´tico   simulta´neoen   elmomento   enque   se   cierra   elestoma   temporal.   Por   otrolado,   el   uso   depro´tesis   sinte´ticas   para   eltratamiento   de   una   hernia   enambientes   contaminados   y   potencialmente   contaminados   esactualmente   materia   de   debate 17,18 .   Algunos   estudios    justifi-can   su   uso   en   estos   entornos 19–24 .   Estos   u´   ltimos   trabajosdefienden   y   argumentan   la   reparacio´n   de   la   hernia   con   mallasinte´tica   en   el   mismomomento   en   que   se   lleva   acabo   elcierrede   la   ostomı´atemporal.   Una   alternativa   para   evitar   laincertidumbre   de   usarmaterial   sinte´ticopodrı´a   ser   el   usode   pro´tesis   biolo´gicas;   sin   embargo,   actualmente   se   necesitama´sevidencia   de   losresultados   funcionales   yalargo   plazopara   estratificar   en   que´ situaciones   ypacientes   puedan   estar justificados   estos   caros   materiales 25,26 .   Ennuestra   opinio´n,reparar   con   una   malla   una   hernia   asociada   en   el   momento   delcierre   de   una   ostomı´a   temporal   necesita   ma´s   datos.   En   estecontexto   de   escasa   evidencia   disponible,   la   te´cnica   quiru´rgicaa   utilizar   para   realizar   elcierre   de   lapared   abdominaldependera´ dela   experiencia   clı´nica   individual 27 .   Es   decir,   defactores   como   la   preferencia   del   cirujano   o   el   escenario   clı´nicoparticular   (tipo   de   paciente,   factores   de   riesgo   de   ISQ asociados,   etc.).  Ausencia   deuna   hernia   coincidente   en   elmomento   decierredel   estoma.  ? Sedebe    prevenir   la   aparicio´ n   deuna   herniaincisional    posterior? La   literatura   sugiere   que   la   incidencia   de   una   hernia   incisionalen   la   pared   abdominal   en   el   sitio   del   cierre   de   un   estomatemporal   puede   ser   elevada 16,28–32 .   Enuna   reciente   revisio´nsistema´tica   ymetaana´lisis   sobre   este   tema 33 ,   se   comunicancifras   del   35%   cuando   se   combinan   una   evaluacio´n   clı´nica   yradiolo´gica.   Por   este   motivo,   se   ha   sugerido 16,28–33 que   elcierredel   defecto   mu´sculo-aponeuro´tico   tras   el   cierre   de   unaostomı´atemporal   debe   ser   «reforzado»   an ˜ adiendo   un   materialprote´sico.   Sin   embargo,   la   utilidad   de   este   «refuerzo»   en   estoscontextos   no   ha   sido   suficientemente   investigada   (probable-mente   por   el   riesgo   de   ISQ    asociado),   planteando   unosproblemas   similares   aloscomentados   en   elapartado   anterior.Se   podrı´aargumentar,   en   estos   casos,   el   uso   de   materialesprote´sicos   sinte´ticosabsorbibles 34 ,   desafortunadamente   nohay   datos   clı´nicos   aeste   respecto.   Hasta   elmomento   deescribir   este   trabajo   solo   hemos   encontrado   2   estudios   en   estea´mbito.   El   primero,   actualmente   en   fase   de   desarrollo   y   cuyoobjetivo   final   esun   trabajo   aleatorizado   (Reinforcement   of Closure   of    Stoma   Site   [ROCSS]) 35,36 ,   que   evaluara´ la   utilidad   deun   material   prote´sico   biolo´gico   (dermis   porcina)   en   laprevencio´n   de   la   hernia   incisional   en   el   sitio   de   cierre   deuna   ostomı´a   temporal.   El   segundo   es   un   estudio   retrospectivoque   concluye   que   la   colocacio´n   de   un   material   prote´sicosinte´ticoreduce   la   aparicio´nposterior   de   una   hernia   incisionalen   el   sitio   del   estoma 37 .   De   nuevo   yhasta   que   aparezca   ma´sevidencia,   colocar   un   material   prote´sico   preventivo   dependera´del    juicio   del   cirujano   yde   las   caracterı´sticas   del   escenarioclı´nico. Valor    y   ventajas   del   cierre   laparosco´  pico   del   estoma Enla   era   de   la   cirugı´amı´nimamente   invasiva   algunos   autoreshan   asociado   ventajas   ala   utilizacio´ndel   abordaje   laparosco´-pico   para   realizar   el   cierre   del   estoma   temporal 38 :unarecuperacio´n   postoperatoria   ma´s   ra´pida,   una   disminucio´nde   la   estancia   hospitalaria,   una   visio´n   de   toda   la   cavidadabdominal,   evitar   la   reapertura   de   laparotomı´as   previas,   unadisminucio´n   de   la   tasa   de   reoperaciones   por   obstruccio´nintestinal   o   una   disminucio´n   de   la   tasa   de   ISQ.Las   ventajas   mencionadas   han   sido   ratificadas   tanto   para   elcierre   de   una   ileostomı´atemporal 39–41 como   para   el   cierre   deuna   colostomı´atemporal   (i.e.   intervencio´n   de   Hartmann) 42–45 .Desafortunadamente,   la   mayorı´a   de   estos   trabajos   publicadosse   caracterizan   por:   a)   analizar   en   mayor   medida   losaspectosrelacionados   con   la   te´cnica   quiru´   rgica   para   el   restablecimientodel   tra´nsito   intestinal   yb)   dedicar   una   atencio´n   pra´cticamentenula   a   los   aspectos   del   cierre   de   la   pared   abdominal   ylosproblemas   que   esto   pueda   plantear.   Solo   algu´   nautor 46 ,ydeforma   anecdo´tica,   menciona   que   el   abordaje   laparosco´picopermite:   a)   una   exacta   diseccio´n   en   la   lı´nea   de   unio´n   de   la ci   r   es   p   .   20   14; 9   2(6) :3   87   –3   92 389 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  pared   yel   asa   intestinal,   b)evita   un   exceso   de   diseccio´n   y   unareseccio´n   excesiva   de   tejido   mu´sculo-aponeuro´tico   yc)minimiza   el   dan ˜ o   resultante   del   uso   del   electrocauterio.   Elresultado   de   todas   estas   ventajas   serı´a   laexistencia   de   unamenor   tensio´n   anivel   del   cierre   de   la   pared,   sin   uncompromiso   vascular   en   los   bordes   de   la   herida   mu´sculo-aponeuro´tica 46 .Eneste   marco   previo,   resulta   tentadorespecular   sobre   que   algunos   aspectos   beneficiosos   generalesdel   abordaje   laparosco´pico,   especialmente   la   disminucio´ndelatasa   de   ISQ,   pueden   favorecer   diferentes   estrategias   decierre   de   lapared   (colocacio´n   de   material   prote´sico   sinte´tico).Sin   embargo,   parece   evidente   que   se   necesitan   ma´sestudiospara   clarificar   elimpacto   realdel   abordaje   laparosco´pico   en   elcierre   de   lapared   abdominal   del   sitio   del   estoma. Cierre   de   la    piel   del   sitio   del   estoma Se   han   descrito   diversas   opciones   para   la   realizacio´ndel   cierrede   lapiel   en   estas   circunstancias:   a)   algunos   autores   proponendejar   abierta   la   misma,   permitiendo   que   la   herida   cuta´neagranule   por   segunda   intencio´n   yası´   disminuya   el   riesgo   deISQ  47,48 ;   por   otro   lado,b)   ha   sido   propuesto   el   cierre   primario,describie´ndose   diferentes   variantes   (cierre   primario   «herme´-tico»,   cierre   primario   «holgado»   o   cierre   primario   «retardado»),lo   que   facilita   una   ra´pida   cicatrizacio´npero   que   puedeasociarse   alavez   aun   mayor   ı´ndice   de   ISQ  48 ;   finalmente,   c)puede   realizarse   un   cierre   hı´brido   entre   las   2opcionesplanteadas   previamente,   aproximando   la   piel   con   una   suturaen   «bolsa   de   tabaco» 49 .   Se   han   realizado   comparaciones   entrelas   diferentes   opciones   (sobre   todo   las   2   u´ltimas) 50 mostra´n-dose   la   sutura   en   «bolsa   de   tabaco»   como   una   buenaalternativa   al   cierre   primario   ente´rminos   de   disminucio´ndel   ı´ndice   deISQ.   En   una   reciente   revisio´nsistema´tica   ymetaana´lisis 51 los   autores   concluyen   que   la   te´cnica   deaproximacio´n   con   una   sutura   en   «bolsa   de   tabaco»   se   asociacon   una   reduccio´n   del   80%   de   ISQ    sin   impacto   negativo   en   laestancia   hospitalaria   oen   los   resultados   cosme´ticos   alargoplazo. Resumen Elcierre   de   unestoma   temporal   se   percibe   aveces   como   unprocedimiento   menor 46 .En   nuestra   opinio´n,   no   se   trata   enabsoluto   de   un   procedimiento   de   esta   ı´ndole.   La   te´cnicaquiru´   rgica   para   el   cierre   de   un   estoma   temporal   esta´compuesta   de   2gestos   distintos,   aunque   estrechamenterelacionados   entre   sı´.   Por   un   lado,lareconstruccio´ndeltra´nsito   intestinal   con   sus   potenciales   problemas 1 .Por   otrolado,   el   cierre   de   una   pared   abdominal   con   unas   particulari-dades   que   pueden   dar   lugar   asituaciones   terape´uticascomplejas   (tanto   en   la   toma   de   decisiones   como   en   elresultado   inmediato   yalargo   plazo   de   esas   decisiones).Minimizar   elriesgo   de   ISQ    es   un   aspecto   clave   en   el   cierrede   la   pared   abdominal   del   sitio   de   una   ostomı´a   temporal.   Eneste   sentido,   es   importante   analizar   los   gestos   quiru´rgicosprevios   (tipo   de   estoma   temporal,   contexto   urgente   ono).Adema´s,   es   interesante   la   posibilidad   de   implementarprogramas   para   perder   peso   antes   de   cerrar   el   estoma   eincluso   plantear   evitar   elcierre   en   un   obeso   mo´rbido.   Dadoquecerrar   la   pared   puede   ser   un   procedimiento   inherente-mente   diferente   de   la   cirugı´a   de   colon   y   recto,   usar   antibio´ticosque   cubran   grampositivos   en   la   profilaxis   preoperatoria   puedeser   beneficioso.Cuando   aparece   una   hernia   asociada   en   el   sitio   del   estomatemporal   puede   ser   lo´gico   pensar   que   la   mejor   solucio´nes   eltratamiento   esta´ndar   de   una   hernia   (aplicacio´n   de   un   materialprote´sico).   Sin   embargo,   la   evidencia   en   este   aspecto   no   esso´lida   ysenecesitan   ma´sdatos.   En   este   sentido,   cifras   deincidencia   de   una   hernia   asociada   del   63%   para   las   colosto-mı´as   o   del   20-30%   para   las   ileostomı´as   meritan   atencio´nurgente   ala   investigacio´nclı´nica   de   la   mejor   forma   detratarlas.Por   otro   lado,   la   incidencia   de   una   hernia   incisional   en   elsitio   donde   previamente   hubo   un   estoma   temporal   puedealcanzar   un   35%.   De   acuerdo   con   esto,   un   tercio   de   lospacientes   alos   que   selescierra   un   estoma   podrı´an   sersubsidiarios   de   una   cirugı´a   posterior   de   lapared   abdominal.   Enla   actualidad,   hayuna   importante   falta   de   atencio´n   (datos)   a   lacomplejidad   de   esas   «futuras»   hernias   yde   lo   que   puedensignificar   en   te´rminos   de   morbimortalidad.   Se   necesitanestudios   (preferentemente   aleatorizados)   que   nos   ayuden   aesclarecer   la   eficacia   de   un   material   prote´sico   profila´ctico   yque´ tipo   de   material   es   el   ma´sadecuado.   Los   mismosrazonamientos   se   podrı´an   aplicar   ala   influencia   del   abordajelaparosco´pico   en   el   cierre   de   la   pared   delsitio   de   un   estomatemporal.   El   cierre   de   la   piel   en   estos   pacientes   parece   mejormediante   laaproximacio´n   con   una   sutura   en   «bolsa   detabaco».Finalmente,   la   toma   dedecisionesen   muchascuestionesconcretas   delcierre   dela   paredabdominal   en   elsitio   deunestoma   temporalcombinaaspectos   srcinadosen   diferentesa´reas   de«supraespecializacio´n».Porestemotivo,creemosimprescindible   la   colaboracio´n   entreloscirujanos   involu-crados   en   la   creacio´n   y   reconstruccio´ndelestoma   (mayo-ritariamente   cirujanos   conintere´sen   la   cirugı´a   de   colonyrecto)   ycirujanoscon   intere´sen   la   cirugı´a   delaparedabdominal. Conflicto   de   intereses Losautores   declaran   no   tener   ningu´   nconflicto   de   intereses. bibl   iogr   a   f   i´ a 1.KaiserAM,IsraelitS,   KlaristenfeldD,SelvindossP,VukasinP,   AultG,etal.   Morbidityof    ostomytakedown. JGastrointestSurg.2008;12:437–41.2.HedrickTL,SawyerRG,FoleyEF,FrielCM.Anastomoticleakandtheloopileostomy:Friendorfoe?DisColonRectum.2006;49:1167–76.3.ShellitoPC.   Complicationsofabdominalstomasurgery.DisColonRectum.1998;41:1562–72.4.SlaterR.Qualityoflife   forostomates.BrJNurs.2013;22:504.5.PlatellC,   Barwood   N,   Makin   G.Clinicalutilityofadefunctioningloopileostomy.ANZJSurg.2005;75:147–51.6.NesbakkenA,NygaardK,LundeOC,BlucherJ,GjertsenO,DullerudR.   Anastomoticleakfollowingmesorectalexcision ci   r   es   p.   2014; 9   2(6) :387–392 390 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  forrectalcancer:Trueincidenceand   diagnosticchallenges.ColorectalDis.2005;7:576–81.7.Armenda´riz-RubioP,   deMiguelVelascoM,   OrtizHurtadoH.Comparacio´ndecolostomı´as   eileostomı´as   comoestomasderivativostras   reseccio´nanteriorbaja.CirEsp.2007;81:115–20.8.Lowe3rdJB.   Updatedalgorithmforabdominalwallreconstruction.ClinPlastSurg.2006;33:225–40.9.LiangMK,Li   LT,Avellaneda   A,MoffettJM,HicksSC,AwadSS.Outcomesand   predictorsof    incisionalsurgicalsiteinfectioninstomareversal.JAMASurg.2013;148:183–9.10.HaroldDM,JohnsonEK,   RizzoJA,SteeleSR.Primaryclosureofstomasitewoundsafterostomytakedown.AmJSurg.2010;199:621–4.11.FaunøL,Rasmussen   C,   SlothKK,SlothAM,TøttrupA.Lowcomplicationrateafterstomaclosure.Consultantsattended90%oftheoperations.ColorectalDis.2012;14:e499–505.12.D’HaeninckA,WolthuisAM,   PenninckxF,D’HondtM,D’HooreA.Morbidityafterclosureof    a   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