A análise dos óbitos nos manicômios como instrumento de denúncia das violações dos direitos humanos: o caso da região de Sorocaba/SP

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  A análise dos óbitos nos manicômios como instrumento de denúncia das violações dos direitos humanos: o caso da região de Sorocaba/SP
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  A ANÁLISE DOS ÓBITOS NOS MANICÔMIOS COMO INSTRUMENTO DE DENÚNCIA DAS VIOLAÇÕES DOS DIREITOS HUMANOS: O CASO DA REGIÃO DE SOROCABA/SP MARCOS ROBERTO VIEIRA GARCIA (UFSCAR-SOROCABA) 1 - INTRODUÇÃO As violações de direitos ocorridas no interior dos manicômios brasileiros são comuns, embora nem sempre denunciadas. O presente trabalho busca refletir sobre uma estratégia  possível de rompimento deste ‘silêncio’ a partir da experiência em curso na região de Sorocaba, baseada em um levantamento dos óbitos ocorridos nos manicômios da região, que concentra o maior número de leitos psiquiátricos do país. A divulgação dos dados parciais da presente pesquisa possibilitou que investigações em alguns manicômios fossem conduzidas por parte de diversas entidades, que confirmaram as suspeitas de violação de direitos humanos a serem descritas. A repercussão da pesquisa e destas investigações nas mídias regionais e nacionais forçou o poder público municipal a reconsiderar a necessidade de promoção da Reforma psiquiátrica antimanicomial no município. O presente texto busca apresentar o levantamento dos óbitos realizado, no intuito de disseminar a possibilidade da utilização deste método como instrumento para a obtenção de indicadores sobre a situação dos hospitais psiquiátricos em regiões onde existe a suspeita de violação de direitos humanos dos internos. 1.1   - Breve histórico da constituição do pólo manicomial na região de Sorocaba A região de Sorocaba foi pioneira no Brasil na implan tação das chamadas “c olônias a grícolas”,  no final do século XIX, no início da República e já sob a égide do poder  psiquiátrico, que conferia ao trabalho um status essencial no tratamento dos agora denominados “doentes mentais”. Data de 1891 uma lei que institui a criação de três colônias agrícolas para alienados, sendo duas na região (uma em Sorocaba, outra em Itapetininga). A colônia de Sorocaba começou a funcionar em 1895, a partir da transferência provisória de loucos do hospício de São Paulo (RESENDE, 1987), por causa das condições de higiene deste e por sugestão pessoal de Franco da Rocha, que coordenou pessoalmente a implantação da Colônia em uma chácara da cidade (FALCÃO, 1978). O período de funcionamento da colônia, porém, é curto, uma vez que em 1898, com a criação do Juquery, os alienados de Sorocaba foram para lá transferidos e a colônia é fechada (CUNHA, 1986).  No século XX, a história da implantação e desenvolvimento dos hospitais psiquiátricos é marcada pela fundação do Manicômio Dr. Luiz Vergueiro (atual Jardim das Acácias), em 1918, gerido por pessoas ligadas a uma loja maçônica da cidade (GONÇALVES, 2006). Embora a história deste manicômio ainda esteja por ser contada, alguns registros da década de 40 mostram uma forte crítica de alguns setores ligados a Psiquiatria brasileira da época, fortemente higienista, ao caráter de “depósito” do manicômio, que servia também de delegacia e prisão, como mostra este trecho da inspeção ali realizada em meados de 1942 pelo Dr. Oswaldo Camargo Abib, do Serviço Nacional de Doenças Mentais: “Cump re notar que o Manicômio é uma válvula de desafogo para a Delegacia Regional de Sorocaba, que atende a uma rede importante de municípios, pois não existe em toda a região da Sorocabana nenhum estabelecimento para internação de psicopatas. O Manicômio tem servido até de presídio: o pavilhão novo foi inaugurado com o recolhimento de um bando de  garotos”.  (ARQUIVOS DO SERVIÇO NACIONAL DE DOENÇAS MENTAIS, 1943, P. 705) Há referências no mesmo período também à ausência de prontuários de pacientes e de médicos psiquiátricos na instituição e à avaliação de que o manicômio “desconhece o tratamento especializado ”  (BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA, 1939) O surgimento da Faculdade de Medicina de Sorocaba, na passagem da década de 40  para a de 50, levou à necessidade de incorporação da instituição pela psiquiatria, o que por sua vez foi um dos determinantes para o estabelecimento de um convênio com o Governo do Estado de São Paulo para obtenção de recursos públicos, a partir de 1955 (LEI Nº 4053, DE 20/08/1957). As décadas de 60 e a década de 70 do século XX assistiram à proliferação dos hospitais psiquiátricos no Brasil, com um aumento vertiginoso de leitos privados, a grande maioria deles ocupados por pacientes do então Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) por meio de convênios. Uma parte substancial destes leitos passou a ser ocupada por ex-internos dos grandes hospitais públicos, como é o caso do Juqueri, no Estado de São Paulo. Este processo gerou o fortalecimento de um poderoso grupo econômico, formado por donos de hospitais psiquiátricos, que se tornaram fortes defensores da manutenção dos hospitais  psiquiátricos nas décadas seguintes (YASUI, 2008) A região de Sorocaba não passou incólume a este processo. Pelo menos oito novos hospitais psiquiátricos são criados neste momento na região, que passou a se configurar como um dos maiores pólos manicomiais do Brasil já na década de 70, sendo dois deles em Sorocaba, dois em Salto de Pirapora, um em Piedade, um em Pilar do Sul, um em São Roque e um em Itapetininga, todas cidades próximas a Sorocaba em um raio de 60 km, que, somados aos dois já existentes na cidade.de Sorocaba alcançavam a soma de 10 manicômios. A grande maioria destes hospitais, se não a totalidade deles, foi criada em regime de sociedade entre médicos, contando também com a participação, por vezes, de alguns profissionais de saúde de outras especialidades, como psicólogos e enfermeiros. Alguns chegaram a ter participação na  propriedade de vários manicômios. Formou-se na região, a partir disso, um grupo de defensores do modelo hospitalocêntrico, que conseguiu inclusive apoio na mídia local para defender esta forma de atenção no campo da Saúde Mental. A resposta da região ao advento de uma nova proposta de atenção à Saúde Mental no Brasil, a partir de meados da década de 80 do século XX, que gerou o movimento em busca da denominada Reforma psiquiátrica, foi bastante tímida na região desde o princípio. Tal  proposta, que em linhas gerais propõe contribuir para a desinstitucionalização dos usuários dos serviços de saúde mental, a partir da criação de uma rede substitutiva de apoio ao usuário e sua família, sofreu fortes críticas desde seu princípio na mídia de região, em especial no  jornal “Cruzeiro do Sul”, que publicou periodicamente edi toriais com críticas às propostas da Reforma (1). Mais recentemente, contudo, a forte pressão governamental sobre as políticas  públicas municipais levou a uma tentativa de responder à legislação que trata da atenção  psiquiátrica com a criação de uma rede substitutiva de saúde mental. Tal tentativa, porém, tem sido criticada por membros do Fórum da Luta Antimanicomial de Sorocaba (FLAMAS), pelo fato desta rede ser gerida, em sua maior parte, pelos próprios manicômios ou entidades a eles associadas, o que faz com que seu funcionamento não se dê dentro dos parâmetros definidos  pela atual legislação em Saúde Mental (2). 1.2   - Dados atuais dos hospitais psiquiátricos da região de Sorocaba Segundo dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), a região de Sorocaba conta com sete manicômios. Quatro deles se localizam no município de  Sorocaba: Vera Cruz (com 512 leitos SUS), Mental (com 363 leitos SUS), Teixeira Lima (com 254 leitos SUS) e Jardim das Acácias (com 240 leitos SUS). Outros dois situam-se na estrada que liga Sorocaba à cidade de Salto de Pirapora, distando aproximadamente 15 km de Sorocaba: Santa Cruz (com 503 leitos SUS) e Clínica Salto (com 455 leitos SUS). O sétimo (Vale das Hortências) situa-se município de Piedade, a cerca de 30 km de Sorocaba e tem 465 leitos SUS. Com exceção do Jardim das Acácias, que é gerido por entidade beneficente sem fins lucrativos, os demais são empresas privadas. Com relação à esfera de gestão do SUS, os quatro situados na cidade de Sorocaba são de gestão municipal e os demais de gestão estadual. O total de leitos SUS em hospitais psiquiátricos na região chega a 2792 leitos (CNES, 2011) Os resultados divulgados em relatório com indicadores dos manicômios da região de Sorocaba, baseado em bancos de dados públicos (FLAMAS, 2011), mostram que os 2792 leitos psiquiátricos do SUS existentes na região correspondem a um índice de 2,3 leitos  psiquiátricos para cada 1000 habitantes, se considerada a população total do Aglomerado Populacional de Sorocaba, de 1.214.551 habitantes (IBGE, 2010). Estes dados mostram que a região tem mais de cinco vezes mais do que o preconizado pela legislação vigente, que determina um número máximo de 0,45 leitos psiquiátricos por 1000 habitantes (PORTARIA MS, Nº 1101 DE 12/06/2002). A comparação em números absolutos de leitos psiquiátricos pelo SUS com os disponíveis nas demais cidades brasileiras feita no relatório citado evidencia também a altíssima concentração de leitos psiquiátricos na região. Sorocaba é a segunda cidade com maior número de leitos psiquiátricos SUS no país (1369), abaixo apenas do Rio de Janeiro, que tem 2406 leitos. Salto de Pirapora, cidade próxima à Sorocaba de apenas 40 mil habitantes, é a quinta cidade do país em número de leitos psiquiátricos pelo SUS, com 958 leitos, superada também por Recife (com 1212 leitos) e São Paulo, (com 1090 leitos), cidades com população muitíssimo maior (FLAMAS, 2011). O mesmo relatório apontou também que nenhum dos manicômios da região de Sorocaba tem um quadro de funcionários compatível com as exigências da legislação que regulamente o funcionamento dos hospitais psiquiátricos no Brasil. A soma das horas de assistência obrigatórias e das disponíveis em todos os manicômios da região, calculada a  partir da legislação vigente e dos dados do cadastro dos manicômios no CNES mostra que o quadro de funcionários contempla menos da metade do que é exigido, o que configura uma situação de flagrante desrespeito à legislação (FLAMAS, 2011). 1.3   - As violações dos direitos humanos nos manicômios da região As situações de violação de direitos ocorridas no interior dos hospitais psiquiátricos da região de Sorocaba, apesar de serem de difícil investigação, foram objeto de denúncias e de divulgação pela mídia nos últimos anos. O caso mais emblemático se deu na investigação que levou ao fechamento do hospital  psiquiátrico de Pilar do Sul, em 1996 (3). Uma vistoria realizada por uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) da Assembléia Legislativa estadual, que investigou a situação dos manicômios no Estado, constatou ali diversas irregularidades. Entre elas, estavam o uso de camisa-de-força, a existência de uma estaca onde os pacientes eram espancados, a falta de médicos, terapeutas ocupacionais e enfermeiros (JORNAL DO CRP, 1996) e a presença de  péssimas condições de higiene (MEDINA, CZERESNIA & MIGUELEZ, 1996). A divulgação das mortes nos hospitais psiquiátricos também tem conseguido furar o  bloqueio da mídia local ao tema, em especial quando estas envolvem situações inusitadas ou de flagrante situação de negligência no cuidado aos pacientes internados. Estes casos incluem o de um paciente cujo corpo foi encontrado em decomposição em uma vala perto do  manicômio onde estava internado (JORNAL CRUZEIRO DO SUL, 2006), o de um paciente que teria morrido engasgado, mas que tinha hematomas na face no exame pós-morte (JORNAL CRUZEIRO DO SUL, 2009), a de um paciente que teria morrido por afogamento em um lago próximo ao manicômio onde estava internado (JORNAL ESTÂNCIA, 2010) e a de um interno que foi assassinado por outro com golpes de uma barra de ferro (JORNAL CRUZEIRO DO SUL, 2010). A ausência de documentação é outro problema de violação dos direitos humanos comum aos moradores dos pacientes psiquiátricos da região Os dados do Censo Psicossocial dos moradores em hospitais psiquiátricos do Estado de São Paulo (BARROS et al., 2008) revelaram que 32% dos pacientes internos a mais de um ano nos manicômio da região (710 de 2219) eram indocumentados, contra 14% dos moradores nos outros manicômios do Estado de São Paulo (602 de 4130). Motivada por várias causas, como a perda dos dados dos pacientes devido à transferência para outro manicômio e a ausência de programas específicos para reavê-los, a indocumentação compromete não só o acesso a programas governamentais para egressos de manicômios, como são o caso dos benefícios previstos no LOAS e no “De Volta  para Casa”, como também dificultam o acompanhamento do histórico de saúde destes  pacientes e diminuem ainda mais a possibilidade de reintegração com a família.  Nos últimos meses, a divulgação dos dados sugestivos de um número acentuado de mortes nos manicômios da região de Sorocaba, feita por meio do relatório com indicadores sobre os mesmos citado anteriormente (FLAMAS, 2011), teve ampla repercussão na mídia regional e alcance nacional, o que levou a novas denúncias por parte de familiares e funcionários destes manicômios. Estas incluem denúncias de negligência por parte de funcionários (TELEJORNAL NOTICIDADE, 2011) e de familiares (TELEJORNAL SBT-BRASIL, 2011), além de mortes relacionadas ao frio (TELEJORNAL BOM DIA BRASIL, 2011) em manicômios da região. Relatórios de fiscalização feitos durante o primeiro semestre de 2011 por diferentes entidades também apontaram um grande número de óbitos nos manicômios da região de Sorocaba. Em um deles, especificamente, foi observado também um elevado número de óbitos por causas mal-esclarecidas e o fato dos atestados de óbitos muito frequentemente não se relacionarem com os dados de enfermidades dos prontuários dos pacientes, o que sugere um descuido com a investigação das causas das mortes dos pacientes. 2 - OBJETIVO O presente estudo visa apresentar os dados referentes aos óbitos de pacientes do SUS ocorridos nos hospitais psiquiátricos da região de Sorocaba entre 2006 e 2009. Para fins de comparação, são apresentados também os dados de óbitos referentes aos demais hospitais  psiquiátricos do São Paulo com mais de 200 leitos. A análise dos óbitos tem como objetivo também a discussão da utilização da metodologia aplicada neste estudo como um instrumento de denúncia de possíveis situações de violação de direitos humanos dos internos dos hospitais psiquiátricos de outras regiões  brasileiras. 3 - METODOLOGIA Os dados dos óbitos foram extraídos dos arquivos do banco de dados do SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade). Os dados relativos ao número de leitos SUS foram feitos a partir de consulta ao CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde). Ambos são sistemas integrantes do DATASUS (Banco de Dados do Sistema Único de Saúde).   Para efeito da comparação da mortalidade relativa ocorrida nos manicômios da região de Sorocaba em relação à dos outros grandes manicômios do restante do Estado de São Paulo, foi realizada um estimativa baseada no número de leitos neles existentes. A análise epidemiológica desta mortalidade está ainda sendo desenvolvida, a partir dos bancos de dados do SIH (Sistema de Informações Hospitalares), em parceria do autor desta pesquisa com  pesquisadores ligados à Faculdade de Saúde Pública da USP. A perspectiva é de se estudar o Coeficiente de Mortalidade Geral nos grandes manicômios do Estado de São Paulo, uma vez que a taxa de Mortalidade Hospitalar não se configura como um índice apropriado, tendo em vista o fato da maior parte dos internos dos manicômios do Estado de São Paulo (em alguns locais superior a 80 %) ser de pacientes-moradores (internos a mais de um ano). Os dados dos óbitos dos manicômios do Estado de São Paulo com mais de 200 leitos foram coletados para o período entre 2006 e 2009, último ano com dados disponíveis até o  presente momento (outubro de 2011). Os dados do SIM são tabulados a partir das declarações de óbitos de todos os pacientes falecidos no país, que são sistematizadas pelas Prefeituras e repassadas aos Estados, que por sua vez os encaminham à esfera federal. O acesso às mortes ocorridas nos hospitais psiquiátricos se deu por meio do recorte do banco de dados existente  para Estado de São Paulo e se refere à totalidade de óbitos neles ocorridos (pacientes SUS acrescidos a particulares ou de outros convênios).  Na ausência de dados sobre a mortalidade de pacientes de hospitais psiquiátricos no Brasil (4), buscou-se uma comparação com os óbitos ocorridos nos outros hospitais  psiquiátricos do Estado de São Paulo com mais de 200 leitos (5). Para a análise dos bancos de dados das mortes ocorridas foi utilizado o software de uso livre EPI-INFO. 4  –   RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 - Número de óbitos e estimativa da mortalidade por número de leitos O levantamento dos óbitos, realizado por meio da análise dos micro-dados do SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade), no período entre 2006 e 2009, revelou que ocorreram 459 óbitos nos hospitais psiquiátricos da região de Sorocaba, sendo 114 em 2006, 115 em 2007, 126 em 2008 e 103 em 2009  Não obtivemos dados de pesquisas brasileiras referentes ao tema das mortes nos manicômios para fim de comparação com os aqui expostos. Com o intuito de possibilitar uma comparação com o que ocorre em outros manicômios do Estado de São Paulo, foi feito um levantamento específico das mortes ocorridas em todos os hospitais psiquiátricos do Estado de São Paulo com mais de 200 leitos para os anos entre 2006 e 2009. A escolha por manicômios com mais de 200 leitos se deveu ao fato de todos os 7 manicômios da região de Sorocaba se encontrarem nesta condição. Foram encontrados outros 19 hospitais psiquiátricos deste porte no Estado, nas respectivas cidades: Clínica Sayão de Araras, Centro de Reabilitação de Casas Branca, Bezerra de Menezes de Espírito Santo do Pinhal, Allan Kardec de Franca, Hospital de Desinternação Progressiva, de Franco da Rocha, André Luiz de Garça, Clínica Cristália de Itapira, Américo Bairral de Itapira, Tereza Perlatti de Jaú, Hospital Espírita de Marília, Bezerra de Menezes de Presidente Prudente, São João de Presidente Prudente, Santa Tereza de Ribeirão Preto, Bezerra de Menezes de Rio Claro, CAIS de Santa Rita do Passa Quatro, Lacan de São Bernardo do Campo, Bezerra de Menezes de São José do Rio Preto, Dom Bosco de Tupã e Instituto de Psiquiatria de Tupã. No período de 2006 a 2009 ocorreram 501 óbitos nestes manicômios, sendo 116 em 2006, 154 em 2007, 115 em 2008 e 116 em 2009.
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