Trastorno esquizoafectivo: un diagnóstico controversial

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  Trastorno esquizoafectivo: un diagnóstico controversial
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  AutoresRevisión  página 20|Volumen 83 Nº 1 Octubre 2019|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Trastorno esquizoafectivo: un diagnóstico controversial Trastorno esquizoafectivo: un diagnóstico controversial Sebastián Lema Médico psiquiatra. Asistente de Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de la República.  Ramiro Almada Médico psiquiatra. Exasistente de Clínica Psiquiátrica, Facultad de Medicina, Universidad de la República.Correspondencia: sebastianlemaspinelli@gmail.com  Resumen Desde su primera descripción, la enfermedad esquizoafectiva ha sufrido variaciones en cuanto  a su forma de caracterización, lo que ha influido en su relevancia, aplicabilidad, validez e impacto en la práctica clínica. Hoy en día existe una discusión en torno al diagnóstico del trastorno esquizoafectivo, sustentada en la evidencia de su escasa confiabilidad y estabilidad temporal. Para comprender este debate es necesario detenerse  sobre planteos actuales que afectan de manera transversal este diagnóstico, como el lugar de los  manuales diagnósticos operacionales, las concep-ciones psicopatológicas de las psicosis crónicas  y agudas, la determinación de la confiabilidad de los diagnósticos realizados, la presencia de trastornos longitudinales y transversales y la variedad de posiciones nosográficas. En este caso, se decide realizar una revisión narrativa  sobre el surgimiento y la historia del trastorno esquizoafectivo, detallando los puntos de discu- sión actuales y planteando posibles alternativas  para abordar esta problemática.  Palabras clave trastorno esquizoafectivonosografíavalidezdiagnóstico psicopatologíateoría órgano-dinámica Summary Ever since its first description, schizoaffective disorder has undergone variations in its charac- terization which have had an influence on its  relevance, applicability, validity and impact in clinical practice. There is a discussion at present  regarding the diagnosis of schizoaffective disorder,  based on the evidence of its limited reliability  and temporal stability. In order to understand this debate it is necessary to analyze present  issues that transversally affect this diagnosis,  such as the importance of operational diagnostic  manuals, psychopathology of chronic and acute  psychosis, reliability determination of previous diagnosis, longitudinal and transversal disorders  and different nosographic theories. Authors make  a narrative revision regarding the emergence  and history of schizoaffective disorder, pointing out current discussions and suggesting possible  alternatives when addressing this problem.  Key words  schizoaffective disorder nosographyvaliditydiagnosis psychopathologyorganodynamic theory Rev Psiquiatr Urug 2019; 83(1):20-32  Revisión S. Lema, R. Almada|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 83 Nº 1 Octubre 2019|página 21 Introducción El diagnóstico en la medicina es un proceso de gran importancia; en psiquiatría, adquiere una particular complejidad. El diagnóstico en medicina en general es un proceso por el que se intenta someter a verificación científica la hipótesis de la per- tenencia de determinadas manifestaciones clínicas observadas en un paciente a una clase o a una dimensión, dentro de una determinada clasificación de referencia. 1 Las obras históricas como las de P. Laín Entralgo evidencian que el sustrato sólido de la medicina en su evolución ha sido la objetivación progresiva de formas clínicas típicas. 2 La identificación de formas clínicas  y su diagnóstico han estado fundamentados principalmente en la nosología, la que es-tablece el vínculo entre las formas clínicas sindromáticas y su base patológica. En muchas ramas de la medicina la evolución de la nosografía y las clasificaciones se ha dado en consonancia con la evolución del desarrollo biotecnológico, que ha permitido discernir con mayor precisión la base fisiopatológica de las entidades clínicas. En psiquiatría subsiste sin embargo el problema de la distancia existente entre las manifestaciones psicopatológicas y su base, 3  distancia que implica que el proceso de identificación de formas clínicas típicas se encuentre menos influido por el conocimiento que se va generando a nivel de la base fisio-patológica de índole neurobiológica. Estas características determinan idas y venidas en cuanto a la identificación y deno- minación de las patologías, así como en cuanto a las clasificaciones de uso. Este proceso se ha visto influido a lo largo del tiempo, al igual que otro conjunto de fundamentos conceptua- les, por la existencia de cuerpos doctrinales  y marcos teóricos que adoptan posiciones de dominio o de mayor influencia relativa. Así, por ejemplo, Casarotti señala que «el análisis histórico también revela que esa objetivación de las formas clínicas con sus reglas diagnós-ticas y pronósticas guarda estrecha relación y es inseparable de los cambiantes contextos de la teorización y de la praxis que caracterizan a cada etapa». 2 La noción de discontinuidad subyacente a tales «idas y venidas» se contrapone con una idea positivista de desarrollo constante, homogéneo, unidireccional y de acumulación  y mejoría del conocimiento, según el cual podría asumirse que «lo último es lo más verdadero», noción que es cuestionada por el análisis histórico de la disciplina. 4 Según un análisis esquemático puede sos- tenerse que a lo largo de la historia las clasi- ficaciones en psiquiatría estuvieron guiadas primero por la búsqueda de formas clínicas que reflejaran la existencia de procesos etiológicos identificables, en el primer siglo de la discipli-na. Luego, con Kraepelin fundamentalmente, clasificaciones basadas en la descripción clínica observable y su evolución; más tarde, a partir de Bleuler, por la identificación y descripción de los procesos psicopatológicos subyacentes, hasta que en el último período han predomi- nado las clasificaciones criteriológicas que, mediante la utilización de criterios claros, simples y objetivos, pretenden la descripción sindromática de los cuadros clínicos que constituyeran diagnósticos fiables, evitando las referencias etiológicas y psicopatológicas. 1 Es en referencia a este último marco teórico que ha obtenido notoriedad en la nosografía psiquiátrica el trastorno esquizoafectivo. Nuestro objetivo en este caso es presentar las principales discusiones en torno a la validez y utilidad de esta categoría nosográfica. Metodología Para la realización de este trabajo se utilizó una combinación de métodos incluyendo una búsqueda de actualización, en conjunto con la utilización selectiva de autores de relevancia como fuente. Para la primera se utilizaron los descriptores «trastorno esquizoafectivo», «diagnóstico» y «revisión» en las bases de datos Scielo y Google Scholar, tanto en inglés como español, seleccionando entre los resul- tados obtenidos aquellos que resultaran más  Revisión  página 22|Volumen 83 Nº 1 Octubre 2019|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Trastorno esquizoafectivo: un diagnóstico controversial informativos. El trabajo constituye revisión narrativa. Trastorno esquizoafectivo Los manuales diagnósticos actuales entien- den la realidad de la presencia de pacientes que presentan un solapamiento de «síntomas esquizofrénicos» y «reacciones afectivas», asignándoles un lugar particular que los discrimina de otras categorías. El lugar del trastorno esquizoafectivo ha variado en sus criterios diagnósticos y en su concepción. Considerando el  Manual diagnóstico y es- tadístico de trastornos mentales  (DSM) en un inicio, se consideraba esta presentación clínica como un subtipo dentro de la esquizo- frenia: DSM-I: reacción esquizofrénica, tipo esquizoafectivo; DSM-II: esquizofrenia, tipo esquizoafectivo excitado y depresivo. Luego, en la versión de 1980, el DSM-III establece el trastorno esquizoafectivo como una entidad nosológica particular, pero es el único diag- nóstico sin criterios operacionales explícitos. 5  En la revisión del DSM-III-R se establecen los criterios diagnósticos, que van a determinar una diferencia clara con la Clasificación inter-nacional de enfermedades  (CIE), destacándose que la remisión sintomática interepisódica y la mejor evolución no fueron incluidas como criterios diagnósticos. Las siguientes revisiones no realizaron modificaciones significativas hasta el actual DSM-5. 6 Si bien el término «psicosis esquizoafectiva» fue establecido por Jacob Kasanin en 1933,  ya existía la idea de identificar un tipo de presentación clínica que incluía los síntomas característicos de la esquizofrenia, pero sin la evolución deteriorante clásica de esta pa- tología (psicosis esquizofreniforme, psicosis cicloide, psicosis reactiva). Esta situación llevó a diferentes concepciones de esta nueva entidad nosológica, ya que el modelo dicotó-mico establecido por Emil Kraepelin dividía las psicosis entre la esquizofrenia ( dementia  praecox ) y trastornos del humor (psicosis maníaco-depresiva), basándose en que estas categorías presentaban una etiología, hallazgos neuropatológicos y una evolución particular. 7 Como se desprende etimológicamente de su nombre, el trastorno esquizoafectivo sugiere una asociación entre esquizofrenia y síntomas de la esfera afectiva. 8  La descripción clínica realizada por Jacob Kasanin se centraba en pacientes con psicosis agudas que tenían una remisión completa en período de tiempo corto. 7  En esta descripción, a los nueve casos considerados se les describe características singulares, atípicas, que se apartan de los criterios formales de la esquizofrenia. Son pacientes jóvenes, con un adecuado ajuste social premórbido e inteligencia normal o superior, que presentan una psicosis de co- mienzo brusco, súbito, usualmente precedida por un estado de depresión latente y con el antecedente de un evento vital estresante significativo que actúa como desencadenante. Estos casos presentaron una compensación rápida e intensa y de duración limitada. Cursaron con inestabilidad emocional, dis- torsión de la realidad y en algunos casos con presencia de impresiones sensoriales falsas. Se recuperaron rápidamente y evolucionaron a largo plazo sin defecto. 9 La enfermedad esquizoafectiva sin embargo no adquiere un lugar de notoriedad en el uso de los psiquiatras sino hasta su designación como trastorno esquizoafectivo en los ma- nuales categoriales criteriológicos. Pese a su permanencia hasta las recientes ediciones, ha sido siempre una entidad cuestionada y sometida a la crítica. El DSM-III menciona al respecto: «se necesitarán investigaciones futuras para determinar si existe la necesidad de esta categoría y, de ser así, cómo se debe definir y cuál es su relación con la esquizo- frenia y el trastorno afectivo», mientras que el DSM-IV reconoce las dificultades en su aplicabilidad: «la categoría llena un agujero necesario e importante en el sistema de diag-nóstico, pero desafortunadamente no hace su trabajo muy bien».La discusión sobre la validez y utilidad de este diagnóstico puede organizarse en una serie de puntos clave.  Revisión S. Lema, R. Almada|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 83 Nº 1 Octubre 2019|página 23 1. Problemas que surgen de la comparación de las distintas versiones del DSM y la CIE Un primer tipo de problema surge a la hora de abordar los criterios diagnósticos en los manuales DSM y CIE, fundamentalmente en cuanto a las discrepancias entre los síntomas específicos considerados y la relación temporal. 8 Por ejemplo, si bien el DSM y la CIE presupo- nen la existencia de sintomatología depresiva, maníaca o mixta en conjunto con síntomas característicos de la esquizofrenia, se diferencian en el criterio temporal establecido. Debido a que el DSM exige la disociación temporal entre la presencia de síntomas del dominio psicótico  y la presencia de sintomatología del humor,  y la CIE plantea una concomitancia, puede suceder que un mismo paciente presente, por un lado, el diagnóstico de trastorno esquizoa-fectivo utilizando los criterios de la CIE, y por otro, el diagnóstico de trastorno del humor con síntomas psicóticos no congruentes con estado de ánimo utilizando los criterios del DSM, lo que evidencia un claro problema en la armonización de ambos manuales. 7 En el caso del DSM los síntomas afectivos y psicóticos se plantean de diferente relevancia  y con una disociación temporal: «Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados», estableciendo de manera poco específica o ambigua el grado de la presencia de síntomas afectivos, utilizando menciones como «mayor parte de la duración total» en el DSM-5 o «parte sustancial» en el DSM-IV. Mientras que en la CIE los síntomas afectivos  y psicóticos son abordados de manera simul- tánea e igualmente relevante: «Se trata de trastornos episódicos en los cuales tanto los síntomas afectivos como los esquizofrénicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma simultánea». La CIE-11 entiende la dificultad en el diag- nóstico diferencial del trastorno esquizoafectivo  y si bien mantiene un perfil de diagnóstico transversal, se realizaron modificaciones para lograr un diagnóstico con mayor exactitud, planteando la necesidad de cumplir con los criterios diagnósticos de esquizofrenia y concomitantemente un episodio depresivo de severidad moderada o un episodio mixto o un episodio maníaco por un período de 4 semanas.  Aún faltan estudios que determinen el éxito de la disminución de la ambigüedad con los cambios sugeridos, teniendo como elementos los resultados de los estudios de campo sobre las modificaciones de la CIE-11, que, si bien demostraron cierta mejoría, aún no especifican un cambio significativo. 10 2. Baja confiabilidad, estabilidad temporal y validez   Una de las principales críticas es la dificul- tad que presenta el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, representada por su baja confiabilidad y estabilidad temporal. 6, 11  La confiabilidad es una condición necesaria para la validez de un trastorno psiquiátrico (concordancia diagnóstica entre distintos observadores, medida por el valor kappa); en el caso del trastorno esquizoafectivo se han evidenciado valores kappa que presentan una concordancia moderada (0.41 a 0.60) en los estudios realizados utilizando el DSM  y la CIE, siendo uno de los trastornos con menor confiabilidad. 7  Únicamente el 36 % de los pacientes permanece con el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo a los 2 años de realizado (estabilidad temporal). 6  Esta dificultad se puede hipotetizar de distintas formas; algunos autores hacen referencia a la tendencia o facilidad de diagnosticar elementos de exaltación del humor en la esquizofrenia comparado con el diagnóstico de sintomatología depresiva. 6 Con respecto a la dificultad comparada de diagnosticar sintomatología de exaltación del humor y sintomatología depresiva, es rele- vante la presencia de estudios que valoran el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, tipo maníaco, en comparación con esquizofrenias  Revisión  página 24|Volumen 83 Nº 1 Octubre 2019|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Trastorno esquizoafectivo: un diagnóstico controversial  y trastornos afectivos. Pope  et al . comparan estos diagnósticos utilizando como criterio de validación la historia familiar, respuesta al tratamiento a corto plazo y respuesta al tratamiento a largo plazo. En este sentido la conclusión de los autores se relaciona con que, si bien es claramente distinguible el diagnóstico entre esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, tipo maníaco, no es tan clara la diferenciación con respecto a los trastornos afectivos, lo cual puede estar relacionado con la baja validez del diagnóstico. 12 3. ¿Entidad longitudinal (trastorno) o transversal (episodio)? Otra de las dificultades para conceptualizar el trastorno esquizoafectivo es la posibilidad de considerarlo como un episodio agudo (enfoque transversal) o como un trastorno crónico (enfoque longitudinal). Los criterios diagnósticos del DSM-5 hacen referencia a un diagnóstico longitudinal en donde se es-pecifican tipos depresivos y bipolares según la presentación de episodios, y se desarrollan múltiples especificadores del curso de la en- fermedad con episodios únicos, múltiples o curso crónico. 13, 14  Sin embargo, en el momento de utilizar los criterios diagnósticos se puede observar que estos son más apropiados para describir un episodio psiquiátrico que para una categoría nosológica. Una propuesta realizada por algunos autores sería la de diferenciar criterios diagnósticos para un episodio esquizoafectivo (transversal) y para un trastorno esquizoafectivo (longitudinal). 15  Al observar la conceptualización de la CIE-10 se destaca la mención de ambos sentidos, como trastorno y como episodio. Se describe como un trastorno episódico recurrente con recuperación completa. Pero también se aclara que «la aparición de un episodio esqui- zoafectivo de forma ocasional no invalida el diagnóstico de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente si el cuadro clínico es típico en otros aspectos». En este sentido se puede interpretar una disquisición realizada por el manual entre trastorno esquizoafectivo  y episodio esquizoafectivo. Se observa igualmente que las investigaciones referentes al trastorno esquizoafectivo parten de la base de un trastorno crónico, como es el caso del análisis de la incidencia de los eventos vitales en este trastorno. 16 4. Identidad sindromática y alternativas Otro de los puntos clave en la valoración del trastorno esquizoafectivo consiste en determinar hasta qué punto los síntomas considerados constituyen un síndrome dife- rencial, irreductible a otras categorías, y por lo tanto identificador de una categoría nueva.Chenieux resume las distintas posibilidades alternativas que se abren ante la consideración de la conjunción de síntomas que se encuentran en el hipotético trastorno esquizoafectivo. 8 Un primer planteo es que nos encontremos ante una forma atípica de esquizofrenia con predominancia de síntomas afectivos. 17 Un segundo planteo es que el trastorno es- quizoafectivo se encuentre formando parte del espectro bipolar con la presencia de síntomas psicóticos. 18  Se inclinan por esta hipótesis Pope  et al ., planteando que los síntomas de- lirantes en un episodio maníaco no afectan el curso o la evolución de un trastorno bipolar. 12 Un tercer planteo es que la presentación clínica sea el resultado de una comorbilidad entre esquizofrenia y un trastorno del humor. Un cuarto planteo, que se acerca a la descrip- ción srcinal de Jacob Kasanin, es la hipótesis de una «tercera psicosis» como entidad noso- lógica distinta a la esquizofrenia o el trastorno del humor. En este planteo se ubican Angst, Felder y Lohmeyer, 19  fundamentándose en que la evolución de estos pacientes se ubica en un punto intermedio, presentando un funcionamiento significativamente mejor que la esquizofrenia, pero con una evolución más desfavorable que en el trastorno bipolar. 20 Un quinto planteo es que sea un grupo heterogéneo de individuos con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno del humor. Esta
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