Perspectiva territorial, regionalização e redes: uma abordagem à política de saúde na República Federativa do Brasil

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  Perspectiva territorial, regionalização e redes: uma abordagem à política de saúde na República Federativa do Brasil
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  Saúde Soc. São Paulo, v.24, n.2, p.403-412, 2015 403   Patrícia Tavares Ribeiro Fundação Oswaldo Cruz. Escola Nacional de Saúde Pública. Depar-tamento de Ciências Sociais. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.Centro de Estudos Políticas e Informação sobre Determinantes Sociais da Saúde. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: patriciatr@ensp.fiocruz.br Perspectiva territorial, regionalização e redes: uma abordagem à política de saúde da República Federativa do Brasil Territorial perspective, regionalization and networks: an approach to Federative Republic of Brazil’s health policy Correspondência Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca.Rua Leopoldo Bulhões, 1480, Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP 21041-210. Resumo O artigo desenvolve o argumento que a regionali-zação do cuidado à saúde na República Federativa do Brasil requer o aprofundamento da abordagem territorial nas políticas públicas e a contextualiza-ção das intervenções governamentais setoriais nas dinâmicas locais de desenvolvimento. A partir da síntese da trajetória dessa estratégia na história recente, em seus objetivos políticos, identifica as-pectos da natureza federativa da gestão pública e concepções de território e de redes como processos políticos que podem contribuir para a compreensão do cenário em que vêm se construindo respostas regionais aos problemas locais. A argumentação problematiza a configuração de redes homogêneas de serviços no território nacional em prol de um planejamento territorial, participativo e orientado pelo interesse público que tome como ponto de par-tida a compreensão do processo saúde-doença e da situação de saúde que se quer alcançar, no futuro de cada lugar. Palavras-chaves:   Políticas Públicas; Gestão Pública; Regionalização; Planejamento Territorial; Desenvol- vimento Local. DOI 10.1590/S0104-12902015000200001  404  Saúde Soc. São Paulo, v.24, n.2, p.403-412, 2015 Abstract This paper argues that the regionalization of health care in the Federative Republic of Brazil requires the deepening of territorial approach in public policies and the contextualization of sectorial interventions in local development initiatives. Analyzing the regionalization strategy in recent history, in its po-litical objectives, the article identifies aspects of the federative nature of public management in Brazil and concepts of territory and networks as political processes, which may contribute to understanding of the scenario where regional responses to local problems are formulated. Building homogeneous ne-tworks of services all over the country is questioned as the best answer, in favor of a territorial planning - participatory and guided by public interest - oriented by the understanding of the health-disease process and the health situation to be achieved in each place. Keywords: Public Policy; Public Management; Regio-nalization; Territorial Planning; Local Development.O presente artigo desenvolve o argumento de que uma abordagem à regionalização da saúde no Brasil, que aprofunde a compreensão da natureza federati- va do campo de intervenções das políticas de saúde e atualize a conjuntura nacional e internacional dos governos na produção de respostas a proble-mas sociais, a partir de uma lógica territorial, pode contribuir para o melhor direcionamento político das proposições e práticas em curso na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS).Tal argumento fundamenta-se na avaliação de que ainda que as estratégias políticas de regiona-lização setorial, implementadas sob indução da direção nacional do SUS desde o ano 2000, tenham incorporado em sua agenda temática categorias como gestão federativa, território, região, redes e governança sua operacionalização precisa avançar nas interações com outros setores e superar a lógica da oferta de serviços que predomina na regulação do sistema e no ambiente de gestão pública da saúde.Partindo desses pressupostos, o estudo apresen-tado toma como ponto de partida a “provocação” feita pelo pesquisador francês Philippe Mossé, em evento ocorrido em Montreal, em 2012, quando, apre-sentando uma análise sobre o sistema de saúde na França, caracterizou a regionalização como “[...] uma solução consensual à procura de um problema(s)...para resolver [...]”, argumentando que as diferentes modalidades de regionalização, até mesmo sua ne-cessidade, dependem dos problemas que pretende resolver e do potencial de cada situação 1 . Tomando essa provocação como desafio, a per-gunta que orienta inicialmente o trabalho aqui desenvolvido é: a que problemas a regionalização em saúde no Brasil objetiva responder? Para isso, procede-se, inicialmente, a uma breve retrospectiva das formulações apresentadas nas últimas décadas para a regionalização da provisão estatal do cuidado à saúde no país, identificando os problemas que se pretendia resolver com esta orientação. Em seguida, busca-se explorar perspectivas do contexto federati- vo e do território em que se processam as respostas regionais do Sistema Único de Saúde na atualidade. Por fim, apresenta-se algumas considerações para 1 Trabalho apresentado em: MOSSÉ, P. La “régionalisation” du système de santé: enjeux et mise en œuvre d’un processus. In: GOVERNANÇA, REGIONALIZAÇÃO E PERFORMANCE EM SISTEMAS DE SAÚDE, 2012, Montreal. Quebec, 2012.  Saúde Soc. São Paulo, v.24, n.2, p.403-412, 2015 405   o desenvolvimento de uma abordagem própria à questão. Assim, espera-se contribuir com subsídios que potencializem a capacidade setorial na solução de problemas existentes e emergentes em cada lo-calidade do país. As reflexões aqui apresentadas derivam de pes-quisas realizadas nos últimos anos no âmbito da Cooperação Fiocruz-Conass-Conasems, do projeto Governança Regional no SUS, do Grupo de Pesquisa Governos e Sociedade na Gestão de Políticas Públi-cas e da experiência profissional da autora como servidora pública, na gestão do Sistema Único de Saúde em diferentes momentos das últimas décadas. Regionalizar a provisão estatal de cuidado à saúde no Brasil: por quê e para quê?  A regionalização como estratégia de descentraliza-ção da provisão estatal do cuidado à saúde no Brasil faz parte da agenda política setorial há no mínimo 30 anos. Desde o início dos anos 1980, quando da formulação de estratégias governamentais para a integração assistencial dos serviços de saúde na transição democrática do Estado brasileiro, a regionalização compõe o leque de inovações para a institucionalização de um sistema nacional de saúde no país. Nesses primeiros momentos, a regionalização era apresentada como estratégia para o ordenamen-to racional da atuação do Estado na área de saúde,  visando à integração das atividades preventivas, curativas e de reabilitação por meio da articulação interinstitucional dos serviços ofertados pelos go- vernos federal, estadual e municipal, em uma rede hierarquizada segundos níveis de complexidade assistencial. Objetivava-se economias de escala na oferta de serviços do sistema nacional de saúde; o estabeleci-mento de mecanismos de referência e contrarrefe-rência entre unidades e níveis de complexidade; e a instituição de instâncias colegiadas de planejamen-to e gestão, com participação da sociedade. Pode-se afirmar que a regionalização, naquela conjuntura política, consistia predominantemente de uma perspectiva gerencial para a racionalização da oferta desordenada de serviços e dos gastos públi-cos em saúde, no âmbito das expectativas de coorde-nação-integração interinstitucional que orientavam o reordenamento da ação estatal, conduzido pelo Ministério da Previdência e Assistência Social. No entanto, a regionalização também integrava o conjunto de proposições em debate na sociedade em prol de uma reforma setorial que superasse as desigualdades de toda ordem geradas pelo padrão histórico brasileiro de intervenção estatal, consoli-dado durante o regime autoritário. Na perspectiva do movimento político pela reforma, a regionalização era defendida como instrumento essencial para a integralidade da atenção e para a equidade no acesso às ações e aos serviços, na concretização do direito universal à saúde. A Constituição Federal de 1988 estabeleceu a regionalização e a hierarquização como diretrizes para a organização da rede descentralizada de ações e serviços do Sistema Único de Saúde, visando asse-gurar o acesso igualitário da população aos cuidados providos pelo Estado para proteger, promover e re-cuperar a saúde de seus cidadãos. Dada a ampliação e o fortalecimento do federalismo promovidos no texto constitucional, o SUS nasceu com a tarefa de harmonizar a atuação dos entes federados na conse-cução da equidade em saúde no território nacional da federação. Até finais dos anos 1990, as estratégias governa-mentais federais priorizaram a institucionalização e o fortalecimento da gestão descentralizada do sistema nos Estados e municípios, sobretudo nestes últimos. No âmbito local, respostas de alcance regio-nal na organização do cuidado à saúde resultaram de iniciativas de associação intermunicipal para o es-tabelecimento de consórcios de saúde, incentivados, à época, pela direção nacional do SUS (Brasil, 1993) ou por opção de governos estaduais em promover a regionalização da ação estatal em sua jurisdição.  A partir dos anos 2000, a regulação da regiona-lização assistencial ganhou prioridade na agenda política da direção nacional do SUS, particularmente a partir do segundo mandato do Governo Fernando Henrique Cardoso. Inicialmente orientada por uma  visão sistêmica, circunscrita ao setor saúde, a regio-nalização foi direcionada por estratégias de hierar-quização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade no acesso por meio da organização de  406  Saúde Soc. São Paulo, v.24, n.2, p.403-412, 2015 sistemas funcionais e resolutivos de escala regional, tecnicamente desenhados pela normativa federal.  As normas ministeriais explicitavam o propósito de evitar a atomização do SUS em sistemas locais ineficientes, iníquos e não resolutivos. Nesse dire-cionamento inicial, foram valorizados instrumentos de planejamento regional como referência para a concertação intergovernamental, no âmbito dos quais se definiriam as regiões de saúde nos estados. A normativa ministerial foi revista no início do Governo Luiz Inácio Lula da Silva, à luz da evolução do processo político setorial de concertação inter-governamental alcançada com o crescente fortale-cimento da gestão descentralizada do SUS no novo ambiente federativo. A regionalização, solidária e cooperativa, passou a ser encaminhada no contexto de qualificação, aperfeiçoamento e melhor definição de responsabilidades sanitárias e de gestão entre entes federados nas regiões de saúde, em torno de prioridades de impacto na situação de saúde local.  A regionalização da saúde, nessa conjuntura, fundamentou-se em um pacto nacional setorial – o Pacto pela Saúde, que formaliza oficialmente com-promissos entre os gestores federal, estaduais e municipais de equacionar dificuldades acumuladas pelo que se avaliou, à época, como excessiva indução nacional dos processos locais por meio de normas gerais pouco sensíveis a um país de dimensões continentais e com grandes desigualdades, e, pelo complexo e detalhado conteúdo técnico-processual que caracterizava a regulação anterior.  A partir da publicação desse pacto em portaria específica do Ministério da Saúde (Brasil, 2006), a normativa vem atualizando orientações para a formu-lação de respostas regionais que buscam contemplar:i) a natureza federativa das relações intergover-namentais implicadas na gestão política das regiões de saúde; ii) a diversidade de situações existentes nos Esta-dos e municípios e o respeito à autonomia dos entes subnacionais na eleição de prioridades e no desenho das regiões de saúde;iii) a descentralização das decisões sobre alocação de recursos para colegiados de gestão regional; iv) o financiamento tripartite das mudanças neces-sárias;  v) a responsabilização de cada ente federado pelas decisões tomadas nas arenas de concertação fede-rativa setorial nacional, estaduais e regionais; e vi) mecanismos de contratualização intergover-namental para a definição, acompanhamento e avaliação de metas regionais.Nesse percurso, a lógica de planejamento inte-grado, compreendendo noções de territorialidade, é reforçada e reitera os objetivos de se garantir o aces-so de todo e qualquer cidadão às ações e aos serviços necessários para a resolução de seus problemas de saúde, com otimização dos recursos disponíveis, e cooperação solidária entre os entes federados na provisão do cuidado.Essas orientações gerais para a regionalização integram o conteúdo do Decreto 7508/2011, promul-gado recentemente pelo Governo Dilma Roussef, que aborda a regionalização no conjunto dos dispositi- vos que estabelece para a regulação da organização do SUS, do planejamento da saúde, da assistência à saúde e da articulação interfederativa (Brasil, 2011).Feita essa breve contextualização da abordagem setorial a soluções regionais para problemas locais no âmbito da gestão do Sistema Único de Saúde, em particular da normativa federal que regulou esse pro-cesso na história recente, parece lícito afirmar que a regionalização busca responder a necessidades de: i) ampliação e equalização do acesso a cuidados adequados para a proteção, promoção e recupe-ração da saúde dos cidadãos brasileiros, onde quer que eles residam; ii) integração de instituições, unidades e serviços de saúde com distintas densidades tecnológicas, na conformação de uma rede hierarquizada de acesso universal, com gestão descentralizada e compartilhada entre entes federados; iii) racionalização/otimização de recursos na provi-são das ações e serviços, orientada a ganhos de equidade; e iv) adequação das respostas do SUS à enorme dife-renciação de realidades sanitárias existentes no território nacional. Neste estudo, argumento que as experiências de reordenamento da ação governamental setorial nes-sa direção podem avançar na produção de políticas  Saúde Soc. São Paulo, v.24, n.2, p.403-412, 2015 407   territorializadas e contribuir para o planejamento regional, a partir de uma maior compreensão: i) do contexto federativo que condiciona a dinâmica política setorial e da participação de cada ente federado na gestão do Sistema Único de Saúde em cada lugar; eii) do território que contextualiza o processo saúde--doença e onde se dá o encontro das políticas com a sociedade, qualquer que seja a escala da intervenção. Dessa forma, a meu ver, será possível potenciali-zar as respostas setoriais aos problemas existentes e emergentes em cada localidade do país. Nas sessões seguintes, justifico esse argumento. A gestão federativa do SUS na construção da resposta regional aos problemas locais O contexto federativo da ação estatal no Brasil traz para os processos de produção de políticas públicas – e para sua gestão – desafios importantes, sobretudo se considerarmos que nossa federação trina, com gestão descentralizada, é jovem – tem em torno de 26 anos, e neste período teve de acomodar os mais de cinco mil atores políticos incorporados à União com a elevação do município à condição de ente federado.Esses desafios, vale notar, adquirem ainda maior complexidade se considerarmos as mudanças ex-pressivas nos governos, no mercado e na sociedade derivadas dos processos da globalização, e nas relações entre eles, que incidiram diretamente na gestão pública e pressionaram por reconfigurações da ação estatal.Nesse contexto, qualquer política pública, de abrangência regional, estadual ou federal, está diante dos desafios de encontrar o equilíbrio entre regulação, responsabilidade e autonomia na distri-buição de atribuições entre os entes federados para sua operacionalização e o melhor arranjo intergo- vernamental para o seu financiamento.  A repartição de responsabilidades entre União, Estados e municípios na implementação da ação regional do sistema de saúde, em qualquer lugar do território nacional, requer, como em outras polí-ticas da federação brasileira, a compreensão entre os entes envolvidos de que os recursos e serviços que correspondem à região devem ser planejados, organizados e geridos em regime de colaboração (Saviani, 2011). Requer, e talvez esteja aí a maior dificuldade, a capacidade política de identificar o território regio-nal como campo de responsabilidade e investimento comum, para o que é fundamental o esforço coletivo de construção, com a sociedade, de uma visão com-partilhada para o futuro da ação dos governos na região, nem sempre compatível com a composição partidária dos governos locais. A identificação e o financiamento das priorida-des regionais no âmbito da ação do SUS exigem, por outro lado, esforço de superação na posição tradicional de dependência dos recursos do governo federal, ainda que esta seja uma realidade material. O financiamento deve ser compartilhado entre os entes federados envolvidos, respeitadas as peculia-ridades, competências específicas e capacidades financeiras de cada um, em bases solidárias e volta-das para o desenvolvimento locorregional (Ribeiro; Barros, 2010). Por isso, é importante que se avalie as condições financeiras existentes para a reorga-nização do cuidado à saúde em regiões onde a ação regional do SUS se faça necessária, considerando: i) a estrutura de financiamento da ação setorial no arranjo federativo nacional;ii) a participação de cada ente na distribuição das funções e gastos necessários à implementação das ações priorizadas;iii) a capacidade de cada ente de participar com re-cursos próprios no financiamento das mudanças necessárias;iv) a necessidade de participação complementar da União; e v) a necessidade de se constituir ou conferir maior autonomia a instâncias regionais para a gestão e execução financeira.Essa disposição é afetada não somente pela con-figuração partidária dos governos subnacionais que compõem a região, mas também pela capacidade téc-nica dos gestores e das burocracias técnica e política locais para analisar sua situação financeira e definir o melhor arranjo regional para o financiamento das inovações – o que, vale lembrar, requer igual-
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