LA IMPULSIVIDAD: ¿ANTESALA DE LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES? IMPULSIVITY: THE PRELUDE TO BEHAVIORAL ADDICTIONS

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  LA IMPULSIVIDAD: ¿ANTESALA DE LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES? IMPULSIVITY: THE PRELUDE TO BEHAVIORAL ADDICTIONS
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   Health and Addictions, 2013, Vol. 13, No.2, 145-155 145 © Health and Addictions 2013 ISSN 1578-5319 ISSNe 1988-205x Vol. 13, No.2, 145-155 Recibido: 05, 13 –  Aceptado: 09, 13   LA IMPULSIVIDAD: ¿ANTESALA DE LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES? IMPULSIVITY: THE PRELUDE TO BEHAVIORAL ADDICTIONS?  José de Sola Gutiérrez 1 , Gabriel Rubio Valladolid 2  y Fernando Rodríguez de Fonseca 3   1 Universidad Complutense de Madrid 2 Hospital 12 de Octubre 3 Hospital Carlos Haya Abstract Resumen   There exists a body of evidence on the importance of impulsivity as a personality trait in drug addictions. However, the increasing importance of recognizing behavioral addictions forces to conduct a review of the current research and publications in order to assess whether behavioral addictions could be included in the current drug addiction models, and whether impulsivity as a character trait also plays an important role in behavioral addictions. This paper is based on a review of recent research and publications of the addiction model where impulsivity plays an important role as an analysis variable. Every day appear an increasing number of publications and researches analyzing the extent of impulsivity to behavioral addictions. From this, could be assumed the important role of impulsivity, often related to sensation seeking behaviors, and being also associated to other pathologies where a whole differentiation is difficult. In conclusion, we posit that the same addiction model applied to drugs, where impulsivity is the anteroom of behavioral addiction, could be applied to behavioral addictions themselves. However, what actually constitutes use, abuse and addiction, and the actual role of impulsivity, remains open to discussion. Keywords   Tobacc: Addiction, behavioral addiction, impulsivity, neurobiololgy of addiction, sensation-seeking. Existen evidencias del papel que juega la impulsividad como rasgo en las adicciones a sustancias. Dada la creciente fuerza con la que se ha escrito sobre la existencia de adicciones comportamentales, resulta obligada una revisión que valore en qué medida nos encontramos con adicciones que respondan al mismo modelo que las sustancias, y si en estas la impulsividad  juega un papel relevante. El presente trabajo se basa en una revisión bibliográfica y de las investigaciones más recientes del modelo de adicción, teniendo en cuenta la impulsividad como variable de análisis. Cada día existe un mayor número de publicaciones que analizan la extensión de dicho modelo al ámbito comportamental. Desde aquí se desprende que la impulsividad podría tener un papel esencial, sobretodo desde su íntima relación con la búsqueda de sensaciones, encontrándose igualmente asociada con frecuencia a otras patologías en un todo de difícil diferenciación. Por lo tanto, se concluye que el modelo de adicción a sustancias puede ser aplicable al campo de las adicciones comportamentales, desde la impulsividad como antesala. No obstante, queda aún pendiente una delimitación de lo que es uso, abuso y adicción así como de la contribución y peso de la impulsividad en este proceso. Palabras clave: Adicción, adicción comportamental, impulsividad, neurobiología de la adicción, búsqueda de sensaciones.   Correspondencia:   JOSÉ DE SOLA GUTIÉRREZ, GABRIEL RUBIO VALLADOLID Y FERNANDO RODRÍGUEZ DE FONSECA 146 Health and Addictions, 2013, Vol. 13, No.2, 145-155 La impulsividad y sus componentes   La impulsividad y sus componentes. Se sabe que la impulsividad juega un papel relevante en el campo de las adicciones a sustancias. En cierta medida es una antesala del comportamiento adictivo que convive estrechamente con otras variables dentro del círculo de la adicción. Este hecho ya ha sido refrendado en modelos animales en los que la impulsividad es un claro predictor de la adicción (Belin, Mar, Dalley, Robins y Everitt, 2008). Existe también el común acuerdo de que la impulsividad puede definirse como una tendencia a la acción sin toma de conciencia, valoración o juicio anticipado. Es decir, hablamos de la predisposición a una conducta, con o sin poca premeditación sobre sus consecuencias (Evenden, 1999), que conlleva acciones rápidas, no planificadas, y en donde prima la urgencia de un refuerzo inmediato (Moeller, Barrat, Dougerty, Schmitz y Swann, 2001). En modelos animales podemos monitorizarlas en base a la tasa de respuestas prematuras contingentes a la expectativa de refuerzo. Si bien existe una impulsividad situacional, útil y adaptativa, aquí nos referiremos a la impulsividad como rasgo, frecuentemente relacionada con conductas perjudiciales para el propio individuo o que conllevan actos sociales inadecuados en donde existe un alto grado de desinhibición conductual (Verdejo-Garcia, Lawrence y Clarck, 2008). Podemos perfilar la impulsividad compuesta por dificultades de atención sostenida y sesgada  (Martínez-Gras et al.,  2012; Patton, Stanford y Barrat, 1995); búsqueda de sensaciones  y novedad estimular (Stewart, Ebmeier y Deary, 2004; Zuckerman, Kuhlman, Joireman, Teta y Kraft, 1993); urgencia , dificultad de control  , aplazamiento o inhibición de la respuesta  (Whiteside y Lynam, 2001); dificultad en el aplazamiento de un refuerzo positivo inmediato por otro mayor en el tiempo  (Carver y White, 1994); escaso análisis de la situación e información relevante antes de emitir una respuesta (Carver et al.,  1994; Whiteside et al.,  2001);  falta de perseverancia  (Whiteside et al.,  2001),  y alta sensibilidad a refuerzos positivos  (Stewart et al.,  2004). Y es precisamente el alto grado de sensibilidad y dificultad de aplazamiento de refuerzos positivos inmediatos lo que hace a los sujetos impulsivos incapaces de retrasar o inhibir una respuesta. Concretamente un alto grado de sensibilidad a dichos refuerzos positivos, por pequeños que sean, junto a una incapacidad de inhibición, inducen apetencia o craving   de estimulación con dificultad de control (Papachristou, Nederkoorn, Havermans, Van Der Horst y Hansen, 2012). En modelos animales se ha podido caracterizar un modelo de impulsividad basado en respuestas prematuras en una tarea atencional en el que la presencia de altas tasas de impulsividad precede al desarrollo de escalada en el consumo de psicoestimulantes, anticipa un fenotipo de consumo compulsivo y es predictivo de alta tasa de recaídas (Dalley, Everitt y Robbins, 2011). De confirmarse este modelo en estudios en humanos adictos, y de poderse extender a otras adicciones a sustancias (más allá de los psicoestimulantes) podríamos establecer un vínculo directo y patogénico entre impulsividad y adicción. Otras investigaciones (Michalczuk, Bowden-Jones, Verdejo-García, y Clark, 2011) hacen referencia a cuatro componentes básicos de la impulsividad: incapacidad de planificación y  previsión , baja capacidad de control y perseverancia , búsqueda de nuevas y constantes experiencias  y urgencia,  entendida como la tendencia a actuar a consecuencia de estados emocionales intensos positivos o negativos. También encontramos el concepto de automatismo  o impulsividad no planificada  (Hogarth, 2011) referido a la acción o comportamiento impulsivo no planificado, y en donde apenas existe deliberación consciente previa, lo que explicaría la impulsividad como rasgo estable inmerso en categorías psicopatológicas. Por lo tanto, en la impulsividad existe una urgencia positiva motivada por un estado de tensión que conduce a la acción y gratificación o negativa derivada de un estado de stress o ansiedad en donde la acción conduce a la relajación (Koob, 2011). En este último caso nos referimos a la compulsión, y puede constituir un eslabón en la cadena del desarrollo del comportamiento adictivo (Koob y Volkow, 2010). Pero la impulsividad también se relaciona con comportamientos como la búsqueda de sensaciones , (Zuckerman, Bone, Neary, Mangelsdorff y Brustman, 1972) relacionados con la necesidad de experimentar variadas y difíciles situaciones en donde el deseo de vivir riesgos físicos y sociales constituye la motivación y el eje básico de la conducta. El comportamiento impulsivo y búsqueda de sensaciones suelen convivir y tienen un valor descriptivo excepcional cuando se encuentran inmersos en el contexto del comportamiento adictivo (Myrseth, Tverá, Hagatun y Lindgren, 2012). El constructo de sensation seeking   se relaciona igualmente con constructos más específicos tales como reactivity to novelty   y novelty-seeking   que se han plasmado en escalas de medida específicas (Belin et al  ., 2008). En modelos animales, el nivel de reactividad a los nuevos entornos, medida como la capacidad de estos de evocar una respuesta de exploración positiva, correlaciona con una mayor respuesta a las acciones de psicoestimulantes tales como la cocaína (Everitt et al  ., 2008; Belin, Berson, Balado, Piazza, Deroche-Gamonet, 2011). Como reseña final, destacamos los más importantes instrumentos de evaluación (Patton et al.,  1995; Carver et al.,  1994; Eysenck y Eysenck, 1978; Whiteside et al.,  2001; Schmidt, Fallon y Coccaro, 2004), tanto desde la medida de la propia impulsividad, como de la búsqueda de sensaciones , reactividad a la novedad   y búsqueda de novedades  (Stewart et al.,  2004; Zuckerman, 1964; Zuckerman et al.,  1993):  LA IMPULSIVIDAD: ¿ANTESALA DE LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES?   Health and Addictions, 2013, Vol. 13, No.2, 145-155 147 TABLA 1. Principales instrumentos de evaluación Barrat Impulsiveness Scale (BIS)  (Patton et al. , 1995). 30 items, miden Impulsividad atencional, Impulsividad motora, e Impulsividad no planeada. Es la más utilizada en general, y en la población española, en particular. Behavioral Inhibition / Activation Scale  (Carver et al. , 1994). 20 items, miden capacidad de anticipar castigo (escala de Inhibición) y resultados reforzantes (escala de Anticipación). Existen adaptaciones en español (Barranco, Rodarte, Medina y Soliz-Camara  ,  2009; Martínez, Salazar, Pilat y Cupani, 2012). Impulsivity-Venturesomeness-Empathy Scale (VIS). 63 items, miden Impulsividad, Atrevimiento y Empatía. Existen adaptaciones de esta escala (Rodríguez-Fornells, Lorenzo y Andrés-Pueyo, 2002; Aluja y Blanch, 2007). Impulsive Behavior Scale (UPPS y UPP-S). 45 items, mide Urgencia, Falta de premeditación, Falta de perseverancia, y Búsqueda de sensaciones. La UPP-S (59 items) añade la dimensión de Urgencia positiva. Existen adaptaciones españolas (Cándido, Orduña, Perales, Verdejo-Garcia y Billieux, 2012). Lifetime History of Impulsive Behaviors Utilizada en la evaluación clínica de la conducta impulsiva. Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ y TCI). Test de personalidad, mide Búsqueda de novedad, Evitación del daño, y Dependencia del refuerzo. Existe una nueva adaptación, la TCI (Temperament and Character Inventory). Se dispone de adaptaciones en español (Gutiérrez-Zotes et al.,  2004; Pedrero Pérez, 2009; Cañete, Avila, Sánchez y Tobeña  ,  1990). Sensation Seeking Scale (SSS). Escala que evalúa el perfil de Búsqueda de Sensaciones, mediante las dimensiones de Búsqueda de amenaza y aventura, Desinhibición, Búsqueda de experiencia, y Sensibilidad al aburrimiento. Existen adaptaciones españolas (Pérez y Torrubia, 1986; Aluja y Blanch, 2007). Dichos instrumentos nos ayudan a entender y perfilar las dimensiones de las que se compone y con las que se relaciona el constructo de impulsividad. No obstante, también existen tareas de laboratorio como sistema de evaluación. Cabe destacar medidas de retraso o rechazo y de impulsividad cognitiva, siendo uno de sus elementos más importantes la impulsividad reflexiva  (Verdejo-Garcia et al., 2008) y las medidas de sesgo atencional y capacidad de control e inhibición mediante pruebas de ‘Stop’. (Martínez -Gras et al.,  2012). Bases neurobiológicas de la impulsividad Desde una perspectiva neurobiológica, el análisis de la impulsividad comprende necesariamente una revisión de los circuitos neuronales implicados en la toma de decisiones, procesos ejecutivos y sistemas de neurotransmisión asociados. Así, el circuito neural más importante lo constituye el eje cortico-estriato-tálamo-cortical, en donde la dopamina como neurotransmisor tiene un papel crucial, esencialmente a través del circuito mesocórtico-límbico o vía del refuerzo. Específicamente, las áreas cerebrales implicadas son el córtex prefrontal, especialmente las áreas ventromedial y orbitofrontal relacionadas con la planificación y juicio; el estriado ventral, concretamente el núcleo accumbens, clave en el sistema de refuerzo, y la amígdala, fuente de lo emocional y de las respuestas condicionadas (Ceravolo, Frostini , Rossi, y Bonuccelli, 2009). Algunos autores mencionan una estructura anormal cerebral en el área fronto-estriatal y diferencias apoyadas en un menor volumen de la materia gris en individuos con comportamientos impulsivos (Ersche et al.,  2011). Pero son los desequilibrios en los circuitos mesocorticolímbicos, dentro de los que se contempla el estriado ventral y dorsal inervados ambos dopaminérgicamente, así como las áreas orbitofrontales y cingulado anterior esenciales en el mecanismo del refuerzo, en donde se lleva a cabo el procesamiento y toma de decisiones que se expresa en la impulsividad y adicción (Hyatt et al. , 2012). Desde los neurotransmisores, la dopamina es esencial y en cierta forma constituye el núcleo neuroquímico base del comportamiento impulsivo. Algunos autores acentúan el papel de la serotonina como modulador, dado que se ha observado una hipofunción serotoninérgica junto a una hiperfunción dopaminérgica en comportamientos de elevada impulsividad y agresión (Seo y Kennealy,   2008; Wolf y Leander 2002). Es también relevante el papel del glutamato, neurotransmisor de las vías ejecutivas y de las neuronas de proyección corticofugales, así como del CRF, principal orquestador de las respuestas de ansiedad-miedo- defensa del sistema amigdalar (Koob et al.,  2010). Sin embargo (Volkow, Wang, Fowler, Tomasi y Telang, 2011) también se enfatiza el papel de la dopamina más en relación con el refuerzo que con la adicción a través de las áreas órbito-frontales o cingulado anterior, determinando la respuesta emocional de inhibición y de control, y donde su alteración se relaciona con la propia conducta impulsiva. La relevancia del papel de la dopamina en la conducta impulsiva la evidencian los trabajos que demuestran que los agonistas dopaminérgicos en pacientes con Parkinson producen en un 6-7% de los casos conductas impulsivas (Wu, Politis y Piccini, 2011), aunque otros autores hablan de una prevalencia del 13,6 % (Voon et al.,  2011). En este sentido, se han observado las siguientes conductas derivadas del tratamiento con agonistas dopaminérgicos en Parkinson (Voon y Fox  ,  2007): Ludopatía o juego patológico , la más frecuente y   JOSÉ DE SOLA GUTIÉRREZ, GABRIEL RUBIO VALLADOLID Y FERNANDO RODRÍGUEZ DE FONSECA 148 Health and Addictions, 2013, Vol. 13, No.2, 145-155 especialmente vinculada al tratamiento con agonistas del receptor de dopamina D2/D3; trastornos en la alimentación , en lo que se refiere al incremento compulsivo en general, y específicamente en la ingesta de carbohidratos y grasas; hipersexualidad   o conducta sexual incontrolada; compra impulsiva   o ‘ir de compras’ de forma desmedida; consumo de medicamentos  y  punding  , o estado que se caracteriza por una especial fascinación, observación y uso continuado de objetos de forma repetitiva sin objetivo alguno concreto. Pero parece que son los tratamientos con agonistas dopaminérgicos los que fomentan dicha impulsividad en pacientes con Parkinson, frente a precursores como la L-Dopa (Vilas, Pont-Sunyer y Tolosa, 2012) en donde el efecto es más modulador y natural en la estimulación de dopamina (Ambermoon, Carter, Hall, Dissanayaka, y O’Sullivan, 2010). Concretamente, el pramipexol y el ropinirol (agonistas de los receptores D2 y D3) podrían estar implicados en el juego patológico o ludopatía, aunque este tipo de relación todavía es poco clara (Lader, 2008). De aquí se deriva también, además de la impulsividad, la tendencia a la búsqueda de sensaciones  y de la novedad   ( sensation seeking  , y novelty seeking  ). Dichas conductas pueden convivir con el juego patológico, la hipersexualidad, el consumo compulsivo de medicamentos u otras sustancias de abuso, o ser también simplemente un potente predictor de su aparición (Wu et al.,  2011). Ahora bien, dado que no todos los pacientes en tratamiento con agonistas desarrollan este tipo de conductas, algunos autores señalan un factor de vulnerabilidad previo al Parkinson (Potenza, Voon y Weintraub, 2007) que vendría caracterizado por pacientes jóvenes, con personalidad impulsiva, buscadora de sensaciones y con historia personal o familiar de alcoholismo. Incluso parece haber una prevalencia mayor entre hombres con antecedentes de impulsividad o depresión (Ceravolo et al.,  2009). Por lo tanto, podríamos hablar de convergencia entre la genética, factores ambientales así como del propio tratamiento farmacológico agonista (Jessup, Harrison, Wooten y Wylie, 2011) en la aparición de la impulsividad. Por consiguiente, esta evidencia clínica nos ayuda a hipotetizar las bases sobre las que se sustenta el comportamiento impulsivo y su relación con la búsqueda de novedad y de sensaciones, dado que al ser tratamientos precursores de comportamientos adictivos (Dagher y Robbins, 2009) facilitan considerablemente su estudio. Igualmente, el hecho de que un tratamiento con agonistas dopaminérgicos active comportamientos impulsivos hablaría en favor de la importancia de la impulsividad en las adicciones comportamentales. Comorbilidades y patologías asociadas con la impulsividad. Aunque la impulsividad aparece en el DSM-IV asociada a determinadas patologías, hasta hace poco no se ha clarificado realmente su papel en los trastornos psiquiátricos. Esto es debido a la ausencia de una auténtica definición del constructo (Moeller et al., 2001) que permita delimitar qué es impulsividad y en qué categorías diagnósticas se presenta. Por tanto, aunque el comportamiento impulsivo puede existir en sí mismo como rasgo de personalidad, convive frecuentemente con determinadas patologías psiquiátricas. Concretamente, los problemas atencionales, falta de inhibición y control, acciones específicas motoras no planeadas así como actos o comportamientos sin planificación (Patton et al  ., 1995) son parte de cuadros psiquiátricos más amplios. De esta forma, tendríamos el trastorno de personalidad antisocial  , en donde un alto nivel de impulsividad suele ser uno de sus más importantes componentes, lo que mantendría la hipótesis de que los individuos con mayores índices de impulsividad muestran un patrón neurobiológico distinto de aquellos con niveles menores (Moeller et al  ., 2001). Este trastorno se asocia a adicciones, como en el caso del cannabis, especialmente entre adolescentes. En la misma línea, en el trastorno límite de personalidad   el DSM-IV destaca el papel central de la impulsividad; se relaciona con el trastorno de personalidad antisocial   y con la manía , estando muy cerca del comportamiento suicida (Moeller et al.,  2001). Estudios en curso han detectado una elevada prevalencia de este trastorno en adictos a cocaína de larga evolución. Pero es en el trastorno bipolar   en donde la asociación con el rasgo de impulsividad es más que notoria, especialmente en las fases de manía (Karakus y Taman, 2011) sin descartar su presencia durante los episodios depresivos, especialmente cuando se asocian a una conducta suicida (Moeller et al  ., 2001). También en el trastorno de hiperactividad  , hiperactividad e impulsividad son dos rasgos altamente relacionados: la hiperactividad no solo se relaciona con la impulsividad sino con la conducta antisocial. Su relación con el alcoholismo parece también evidente. Por lo tanto, es evidente que la impulsividad está presente en diversos trastornos. Puede existir aisladamente o aparecer como elemento comórbido dentro de diversos cuadros patológicos de los que pueden derivarse diversos comportamientos adictivos. De la Impulsividad a la adicción Existen evidencias de que la impulsividad es una antesala del comportamiento adictivo en el ámbito de las sustancias, y en este sentido destaca el modelo de Koob et al.  (2010). Dichos  LA IMPULSIVIDAD: ¿ANTESALA DE LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES?   Health and Addictions, 2013, Vol. 13, No.2, 145-155 149 autores mantienen que en la base de la adicción existe un trastorno del control de los impulsos y de tipo compulsivo. Específicamente, definen la dificultad del control de los impulsos por una sensación subjetiva de incremento de tensión o arousal   antes de llevar a cabo el acto impulsivo, así como de placer y gratificación tras su realización. De esta forma, la satisfacción o ejecución del acto impulsivo estaría estrechamente relacionado con la obtención de un refuerzo positivo. Realmente la compulsión es la aparición del hábito, aunque personalmente consideramos que la impulsividad es la resolución a la expectativa de refuerzo positivo, aunque éste sea una evasión de un estado afectivo negativo. Por el contrario, el comportamiento compulsivo se caracteriza por un estado de stress o ansiedad previos, así como por una disminución del estado disfórico una vez llevado a cabo el comportamiento. Aquí, la conducta compulsiva se encuentra relacionada con mecanismos de refuerzo negativo y de conductas automáticas para su consecución. Por tanto, el tránsito desde la impulsividad al comportamiento compulsivo se produciría desde la búsqueda de un refuerzo positivo a la necesidad de reducir la disforia mediante la obtención de refuerzos negativos. En las adicciones a sustancias, la manifestación del llamado ‘síndrome de abstinencia’ define más una dependencia motivacional caracterizada por una emergencia derivada de un estado emocional negativo asociado a disforia, ansiedad o irritabilidad, cuando se anticipa el acceso a la droga (Koob y Le Moal, 2001) más que por un síndrome de dependencia propiamente físico. En las adicciones comportamentales observamos que la ludopatía entre otras, se asocia a trastornos de los impulsos. En este sentido, (Sussman y Sussman, 2011) se ha llevado a cabo una revisión de 52 trabajos publicados de los que extrae una definición de adicción que puede aplicarse, tanto a sustancias como comportamientos. En general, define que toda adicción conlleva capacidad para ‘engancharse’ en conductas de las que se derivan consecuencias reforzantes, excesiva preocupación por el consumo o conductas de las que se desprende un refuerzo positivo, tolerancia o nivel de saciedad temporal, pérdida de control en donde la frecuencia de la conducta adictiva se incrementa haciéndose cada vez más automática, y dificultad en detener o evitar dicha conducta a pesar de la existencia de consecuencias negativas. Pero son los conceptos de tolerancia, dependencia, abstinencia, así como las consecuencias negativas para la salud, situación personal o social del individuo, los ejes a la hora de conceptualizar una adicción. Adicciones comportamentales e impulsividad Como hemos visto, la diferencia de perfil entre las adicciones con sustancia y sin sustancia no es clara. Así entre las adicciones sociales o comportamentales no es frecuente encontrar a sujetos con adicciones comportamentales múltiples (Echeburúa, Labrador y Becoña, 2009). Aunque queda pendiente perfilar el concepto de adicción comportamental, parece evidente que la ludopatía se acerca en mucho al perfil ampliamente aceptado de adicción, lo que permitiría una mayor posibilidad de estudio sin el deterioro cerebral derivado de las drogas (Verdura, Ponce y Rubio, 2011). Algunos autores establecen un paralelismo directo entre la adicción a sustancias y a comportamientos (Holden, 2001). En este caso, aún en ausencia de sustancia, se consideraría igualmente la intervención del circuito del refuerzo con toda la maquinaria dopaminérgica del núcleo accumbens e hipocámpica. Es decir, si prescindimos de los receptores-diana de las sustancias, el resto del modelo podría explicar perfectamente las adicciones comportamentales. Al fin y al cabo las drogas son activadores de circuitos que procesan la motivación sobre la base de expectativas, son la guía del comportamiento para la resolución de una necesidad, emoción, que ha desequilibrado la homeostasis emocional. En este sentido, la expectativa de premio de un ludópata, por ejemplo, no se diferenciaría de la gratificación dopaminérgica inducida químicamente por la cocaína. Específicamente, la ludopatía produciría cambios en las mismas regiones frontales y límbicas del cerebro que en el caso de los cocainómanos, tal y como se aprecia en exploraciones con fMRI (Holden, 2001). En el caso de la compulsión a la comida, se ha observado un déficit de dopamina en individuos obesos que puede perpetuar patológicamente la tendencia a comer en exceso como medio de compensar la decreciente activación de estos circuitos (Wang et al.,  2001). En la denominada adicción al sexo el mecanismo neurobiológico es muy similar al de los cocainómanos, comparten el mismo circuito y, por lo tanto, el mismo déficil inhibitorio conductual. (Holden, 2001). Cuando hablamos de compra compulsiva, se ha observado que el comportamiento cerebral es similar al de la ludopatía y cocainómanos (Holden, 2001). Mientras que la adicción a Internet se asocia a una significativa reducción de la sustancia blanca en áreas órbito-frontales y del fascículo fronto-occipital, al tiempo que la duración de dichos cambios guarda relación con el tiempo de exposición. También se indica reducción de la materia gris en córtex prefrontal dorso-lateral, área motora suplementaria así como en el córtex orbito-frontal, afirmandose que el uso continuado de Internet conlleva daños y alteraciones estructurales cerebrales que hipotéticamente se solapan con los mismos mecanismos de las sustancias (Yuan et al.,  2011), Igualmente, en el modelo de Koob et al.  (2010) el estado de emergencia derivado de la disforia o lado afectivo negativo se sitúa justo en el transito de la impulsividad a la compulsión. Dicho tránsito viene marcado por el cambio del refuerzo positivo al negativo y se relacionaría con mecanismos de neuroplasticidad de los circuitos tras una exposición incrementada y repetida a la droga. A nivel epigenético, dicha neuroplasticidad podría dar lugar a cambios genéticos permanentes (Robinson y Nestler, 2012). El modelo explicaría
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