Grau de Satisfação do Paciente e Complicações Pós-operatórias da Cirurgia de Septoplastia Com e Sem o Uso de Tampão Nasal Degree of the Patient Satisfaction and Post-operative Complications for Septoplasty Surgery With and Without the Use

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  Grau de Satisfação do Paciente e Complicações Pós-operatórias da Cirurgia de Septoplastia Com e Sem o Uso de Tampão Nasal Degree of the Patient Satisfaction and Post-operative Complications for Septoplasty Surgery With and Without the Use of Nasal
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  334  Grau de Satisfação do Paciente e Complicações Pós-operatórias da Cirurgia de Septoplastia Com e Sem o Uso de Tampão Nasal  Degree of the Patient Satisfaction and Post-operative Complications for Septoplasty Surgery With and Without the Use of Nasal Buffer   Eduardo Baptistella*, Daniel Zeni Rispoli**, Diego Augusto de Brito Malucelli***, Vinicius Ribas Duarte de Carvalho Fonseca***, Fabiano de Trotta****, Ana Flávia Cardoso Buarque Costa*****, Larissa Rispoli******, Sandra Sayuri Watanabe*****, Thanara Pruner da Silva*******. * Mestre em Cirurgia pelo IPEM-PR. Médico Otorrinolaringologista e Preceptor dos Serviços de Residência em Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha - Filialdo Paraná e Hospital Angelina Caron.** Médico Otorrinolaringologista. Preceptor dos Serviços de Residência em Otorrinolaringologia do Hospital da Cruz Vermelha - Filial do Paraná e Hospital Angelina Caron.*** Médico Otorrinolaringologista e Preceptor dos Serviços de Otorrinolaringologia dos Hospital da Cruz vermelha e Angelina Caron.**** Médico Especializando em Otorrinolaringologia.***** Acadêmica do Décimo Segundo período do Curso de Medicina - FEPAR.****** Acadêmica do Décimo Segundo período do Curso de Medicina - UNICEMP.******* Acadêmica do Décimo Segundo período do Curso de Medicina - PUC - PR.Instituição:Hospital Angelina Caron e Hospital da Cruz Vermelha - Filial do Paraná.Curitiba / PR – Brasil.Endereço para correspondência: Eduardo Baptistella – Centro Médico Especializado Baptistella – Avenida João Gualberto, 1795, Conj. 01 – Juvevê – Curitiba / PR – Brasil – CEP: 80030-001 – Fax: (+55 41) 3039-8878 – E-mail: cmeb.cmeb@yahoo.com.br  Artigo recebido em 25 de maio de 2008. Artigo aprovado em 28 de agosto de 2008. R  ESUMO Objetivo:  Avaliar o grau de satisfação dos pacientes a realização de septoplastia com e sem o emprego de tampões nasaise avaliar as complicações mais freqüentes em relação ao uso ou não de tampões nasais após a realização deseptoplastia. Método: Clínico prospectivo randomizado comparativo entre pacientes com tampão nasal e sem tamponamento. Osautores observaram 152 pacientes, operados de septoplastia no Hospital Angelina Caron. Foram avaliados quantoao grau de satisfação nas primeiras 72 horas e após 7 dias; e as principais complicações em intervalos seriadosde 72 horas e após 7 dias. Resultados: Grupo sem tamponamento avaliou como de boa qualidade o pós-operatório, apenas 2 pacientes avaliaram comopéssima a recuperação. O grupo que usou tampão nasal a recuperação não foi bem tolerada por mais da metadedos pacientes e o motivo por não submeter-se a nova cirurgia foi o tampão nasal, seguido pelo medo de realizaranestesia. Os pacientes que não usaram tampão também tiveram menor número de casos de complicações comohemorragia, abscesso, infecção, dor/queixas respiratórias e sinéquia/crostas no pós-operatório imediato, após72 horas e após 7 dias. Conclusão: Tamponamento nasal embora bastante difundido no meio cirúrgico, não propicia contentamento do paciente. Assim como a maioria dos cirurgiões já propõe realização de cirurgia com anestesia geral ou local, tambémdeveria avaliar a técnica a ser empregada e informar ao paciente sobre a possibilidade de realizar a cirurgiacom e sem tamponamento nasal. Palavras-chave: septo nasal, cirurgia, satisfação do paciente, complicações pós-operatórias. S UMMARY  Objective: To assess the degree of satisfaction of pacients submitted the septoplasty with and without the use of nasal bufferand assess the most common complications pursuant to the use of tampons or not after nasal septoplasty. Method: Randomized prospective clinical method compared between patients with and without nasal buffer. The authorsobserved 152 patients operated on septoplasty in Hospital Angelina Caron. They were assessed for degree of satisfaction in the first 72 hours and after 7 days; and the major complications in intervals of 72 hours and after7 days. Results: The group without nasal buffer assessed the post-operative as offering good quality, only 2 patients evaluatedit as a bad recovery. For the group using nasal buffer the recovery was not well tolerated by more than a half of the patients and the reason for not undergoing a new surgery was the nose buffer, followed by the fear of undergoing anesthesia. Patients who did not use buffer also had fewer cases of complications such as bleeding,abscesses, infection, pain/respiratory complaints and synechia/crusts in the immediate postoperative period,after 72 hours and after 7 days. Conclusion:  Although septoplasty with nasal buffer is very widespread in the surgical middle, It does not provide the patientsatisfaction. As most surgeons now propose holding of surgery with general or local anesthesia, they shouldalso assess the technique to be employed and inform the patient about the possibility of conducting the surgery  with and without nasal buffer. Keywords: nasal septum, surgery, patient satisfaction, postoperative complications.  Artigo Original Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.3, p. 334-341, 2008.  335  I NTRODUÇÃO Embora o desvio do septo e ou da pirâmide nasalocorra em todas as raças e em quase todas as faixas etárias,ele é mais diagnosticado em adultos jovens e menosfreqüentemente em crianças. Sua prevalência varia deacordo com os grupos etários (1). A homeostase ou suficiência do sistemaestomatognático é intensamente alterada pelo comprome-timento e inadequações que atuam sobre o processo decrescimento e desenvolvimento craniofacial. A deformida-de septal é uma das causas principais de obstrução nasal edificuldade alimentar na infância, além de poder causarbloqueio dos ductos nasolacrimais, episódios derinossinusites, otites médias de repetição e as gravesseqüelas do respirador bucal (2). A septoplastia teve srcem no final do século XIX econstava da remoção simples de toda a estrutura do septonasal, sem qualquer preocupação com as conseqüênciaspós-operatória. A septoplastia é um procedimento cirúrgico dirigidoà correção dos desvios do septo do nariz. Ela tornou-se umacirurgia sistematizada a partir de K ILLIAN  (1905), e desdeentão, célebres otorrinolaringologistas têm desenvolvidotécnicas cirúrgicas diversas, cada uma com suas vantagense desvantagens, sendo indicadas de forma individual paracada tipo específico de desvio de septo (3). A septoplastia atingiu um alto grau de excelênciacom os trabalhos de C OTTLE  e G UILLEN  (10). C OTLLE  publicoutrabalhos em que conseguiu demonstrar a possibilidade decorreção do septo e outras estruturas, por uma abordagemconsiderando o nariz como uma unidade, como um todofuncional e o acesso nasosseptal com deslocamentosubosteopericôndrio a partir da chamada maxila-premaxila,com a confecção de túneis entre a mucosa e o esqueletoosteocartilaginoso septal (4). A todas as técnicas é comum a necessidade dedescolamento do mucopericôndrio septal. Estedescolamento produz ruptura de microcapilares que po-dem srcinar sangramentos pós-operatórios, que, por sua vez, podem apresentar-se na forma de epistaxe ou dehematoma de septo. Na literatura, entre as complicaçõesdeste tipo de cirurgia, sinéquia, epistaxe, hematoma e aperfuração do septo figuram como as mais freqüentes (3).Estes dois últimos podem ser evitados valendo-se decuidados técnicos intraoperatórios, mas mesmo assim, écomum o relato de sangramentos pós-operatórios por vezes importantes. Não está provado a necessidade do usode tampão nasal em cirurgias de septoplastia, sendo ascomorbidades semelhantes em ambos os procedimentoscom ou sem tamponamento (5). Alguns autores até consideram o tampão comple-tamente desnecessário (6). Porém, por conta do riscocirúrgico é prática comum o uso de tampões nasais ou“splints” ao final da cirurgia, que são removidos no pós-operatório. Os tampões nasais costumam representar umgrande incômodo pós-operatório, às vezes, torna-se,inclusive, motivo de desistência da cirurgia por parte dopaciente (3). As morbidades associadas à colocação dos splintsnasais não justificam seu uso rotineiro com a intenção deprevenir a formação de sinéquias, o splint nasal aumenta ascomorbidades como dor e incomodo no pós-operatório(23). A incidência de complicações em cirurgias nasais érara. Septoplastias são consideradas cirurgias potencial-mente contaminadas, e não têm necessidade deantibioticoprofilaxia, pelo baixo risco de infecção pós-operatória (24).O presente estudo tem por objetivo avaliar o graude satisfação dos pacientes a realização de septoplastiacom e sem o emprego de tampões nasais e se submete-riam ou não a uma nova cirurgia nasal. Abordou-se qual omotivo principal em caso de negativa a nova cirurgia.Objetiva também avaliar as complicações maisfreqüentes em relação ao uso ou não de tampões nasaisapós a realização de septoplastia. A avaliação segmentardos pacientes incluiu a presença de hemorragia no pós-operatório imediato, a presença de infecção, formação deabscessos, avaliação da dor, queixas respiratórias em inter- valos seriados entre 72h e 7 dias de pós-cirúrgico, presençade crostas nasais e sinéquias. M ÉTODO Estudo clínico prospectivo randomizado em que seavaliou 152 pacientes, com idade entre 14 e 68 anos,operados de septoplastia pela técnica de Cotlle no períodode junho de 2004 a fevereiro de 2006 no Hospital AngelinaCaron.O trabalho foi submetido ao comitê de ética doHospital Angelina Caron sob o número de protocolo 003/2004.Os pacientes foram selecionados para a cirurgiasegundo uma anamnese detalhada, exame físico e examescomplementares. Foram incluídos no estudo apenas paci-  Baptistella E Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.3, p. 334-341, 2008.  336  entes com queixa de obstrução nasal significativa selecio-nados e avaliados pela nasofibroscopia e por tomografiacomputadorizada quando necessário. Tomografiacomputadorizada foi necessária em 4 casos para exclusãode patologia polipóide ou necessidade de associação paraabertura de seios da face. Apenas os casos atendidos com desvio septal demoderado a severo, receberam indicação de cirurgia,levando-se em consideração a sintomatologia exacerbadapara obstrução nasal. A idade média variou entre 14 e 68 anos. As cirurgiasforam executadas sempre sob anestesia geral e intubaçãoorotraqueal, utilizando-se o acesso nasosseptal com deslo-camento subosteopericôndrio a partir da chamada maxila-premaxila, com a confecção de túneis entre a mucosa e oesqueleto osteocartilaginoso septal (Técnica de Cotlle).Descartou-se os casos em que fora realizado turbinectomiacom dissecção total ou parcial, sendo mantidos apenasaqueles em que se procedeu com tratamento para alergiaatravés de spray nasal ou técnica de luxação dos cornetosbilateral intra-operatória.Seguiu-se protocolo para cirurgia nasal aplicado nopós-operatório imediato e durante o seguimentoambulatorial, pelo próprio médico que realizou a cirurgia. A retirada do tampão nasal foi feita em 48 até 72horas. Todos, com ou sem tampão, receberam no pós-operatório analgesia com nimesulide e paracetamol até 7dias, sendo azitromicina por 3 dias como antibiótico deescolha para profilaxia.Curativos nasais diários por 21dias, sendo nos pri-meiros 7 dias com pomada de neomicina associado ao usotópico de cloridrato de oximetazolina 0,5% nasal. Nosdemais dias de pós-operatório manteve-se curativo comlimpeza e oximetazolina 0,5% gotas (3x dia), suspendo-sea neomicina pomada.Os pacientes foram distribuídos entre dois grupos:grupo A - 72 pacientes sem tampão e grupo B - 80pacientes com tampão nasal. A avaliação pré-operatória constou de hemograma,coagulograma, colinesterase e glicemia. O eletrocardiogramafoi solicitado nos pacientes acima de 40 anos.Foram avaliados no os 152 pacientes, 84 homens e72 mulheres, divididos em dois grupos (A sem o uso detamponamento nasal e o grupo B utilizando-se do tam-pão). No grupo A (72) constavam de 38 homens e 34mulheres. O grupo B (80) divide-se em 46 homens e 34mulheres. A cirurgia foi realizada sob anestesia geral e intubaçãoorotraqueal, sendo a correção do septo pelo emprego datécnica de Cotlle (2). Foi realizada a infiltração local de10mls bilateralmente com lidocaína a 1% diluída comadrenalina na proporção de 1:100.000. Não foi realizadoturbinectomia por dissecção ou cauterização, porém todospacientes foram submetidos à luxação de cornetos bilate-ral.O questionário de múltipla escolha continha 2perguntas, sendo a primeira sobre avaliação do pacientequanto à cirurgia (4 itens: péssimo, ruim, bom e ótimo) ea segunda questão sobre reoperação nasal (sim, não),quandonegativa, o porquê. (5 itens : dor, sangramento, anestesia,tampão nasal, não saberiam responder).Todos os pacientes ou seus responsáveis assinaramtermo de consentimento informado a respeito dos riscos epossíveis complicações do ato cirúrgico indicado pelaSociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. O protocolofoi aprovado pelo comitê de Ética do Hospital AngelinaCaron.Os dados foram submetidos à análise estatística pormétodo do Qui -Quadrado ou teste exato de Fisher comsignificância de 5%. R  ESULTADOS  Avaliação de 152 pacientes, entre os dois grupos Ae B mostrou desconforto maior dos pacientes com uso dotampão. Nota-se que o índice de satisfação avaliado comopéssimo foi de aproximadamente 30% no grupo B emcontraste com 2,8% do grupo A em 72 horas. Após o sétimodia nota-se uma pequena redução nessa diferença queoscilou por volta de 28%. Outro fato que chamou a atençãofoi o alto grau de satisfação, sendo avaliado como bom eótimo tanto nas primeiras 72 horas como após uma semanano grupo em que não foi utilizado o tamponamento. Sendoimportante salientar, que como comparativo, os dadosreferem uma recuperação mais cômoda e rápida dessegrupo, como se mostra na Tabela 1 e Gráficos 1 e 2.Outro enfoque dado ao trabalho foi umquestionamento sobre uma possível intervenção futura. Amaioria dos pacientes tamponados foi contrária a uma novacirurgia, pelo menos 70 dos 80 pacientes (87,5%), enquan-to no grupo A apenas 22,22% (16 pacientes dos 72) semostraram contrários. Esse dado expressa a satisfação e ainsatisfação quanto à recuperação pós-operatória e sãocompatíveis com os dados avaliados 3 dias após o proce-dimento e ao longo da primeira semana. Interpelados, pelomotivo de tal recusa, mais da metade do grupo B, dos quaisse recusaram a uma possível nova intervenção (87,5%),  Baptistella E Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.3, p. 334-341, 2008.  337  descreveu o tamponamento como o grande responsável(65,71%), superando inclusive o medo da anestesia(17,14%), dor ficou com 5,71%, sangramento com 11,42%e nenhum paciente optou pela resposta não sabe dizer(Gráfico 3). No grupo A dos que não fariam a cirurgia 50%optou por anestesia, 12,5% por sangramento, 25% por dore 12,5% não sabia dizer num total de 16 pacientes que serecusariam a nova cirurgia, nenhum paciente citou otamponamento. A dor contradiz os resultados, pois se apresentoumais freqüentemente no grupo A, embora número menorde pessoas, mesmo assim não interferiu diretamente narecuperação mais precoce e confortável dos pacientesanalisados. Avaliou-se 152 pacientes operados na faixa etáriaentre 14 e 68 anos, sendo os resultados expressos nasTabelas 2 e 3 separadamente entre grupo A (sem tampãonasal) e grupo B (com tampão nasal).Hemorragia foi leve após 72 horas, sendo praticamen-te inexistente no pós-operatório - imediato e após 7 dias.Septo-hematoma apareceu em 5,5% dos casossendo em até 72 horas, principalmente naqueles em quea incisão para alívio não foi adequada, sendo geralmentemenor que 0,5cm ou muito posterior.Dor foi maior no período imediato 5,5% sendocontrolada com analgesia. Tabela 1.  Grau de satisfação dos pacientes com e sem tampão após 72 horas e após 7 dias. Grupo A - 72hGrupo B - 72 hGrupo A - 7 diasGrupo B - 7 diasPéssimo2,8%30%2,8%25%Ruim5,6%37,5%2,8%37,5%Bom77,8%32,5%75%25%Ótimo13,8%0%11,1%0% Gráfico 1.  Grau de Satisfação nas primeiras 72 horas. Gráfico 2.  Grau de Satisfação após 7 dias - Grau de Satisfaçãoapós 7 dias. Gráfico 3. Pacientes com uso de tampão e que não sesubmeteriam a uma nova intervenção cirúrgica. Tabela 2.  Grupo A - sem tampão (72 pacientes). Imediato72h7 diasHemorragia0%2,7%0%Septo- hematoma 5,5%-Dor5,5%Analgesia-Dificuldade respiratória-8,3%-Crostas nasaisLeveModeradaLeveSinéquias2,7% após 30 dias  Baptistella E Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.3, p. 334-341, 2008. ÓtimoBomRuimPéssimo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 55 50 55 60 Grupo BGrupo A ÓtimoBomRuimPéssimo 0 5 10 15 20 25 30 35 40 55 50 55 60 Grupo BGrupo A Dor 5,71%Sangramento11,42% Anestesia17,14%Tampão65,71%  338 Dificuldade respiratória, ficou em 8,3% sendo asso-ciada a presença de secreção nasal.Sinéquia constatou-se na porção superior, apenasem 2,7%, após 30 dias.Hemorragia ocorreu moderadamente, sendo maisintensa no pós-operatório imediato e praticamenteinexistente após 7 dias.Septo-hematoma apareceu em 2,5% dos casos, logoapós a retirada do tampão nasal.Dor foi maior no período imediato 5,0%,sendocontrolada com analgesia.Dificuldade respiratória, ficou em 17,5% sendoassociada a presença de secreção nasal, não foi consideradoanterior a retirada do tampão nasal, pois seria de 100%Sinéquia apareceu em 5% dos casos sendo mediale superior, após 30 dias.Comparando-se as variáveis entre grupo A e B,notou-se os seguintes resultados (Tabela 4).Comparado estatisticamente não foi significante,(p0,013<0,05), porém chama atenção para o númeroabsoluto de casos no grupo B com sangramento no pós-operatório imediato (Tabela 5).Comparado estatisticamente não foi significante,(p0,021<0,05), porém o número absoluto de casos nogrupo A com septo-hematoma no pós-operatório imediatofoi mais alto do que se esperava (Tabela 6).Comparado estatisticamente foi significante,(p>0,05), não foi considerado no entanto o período ante-rior as 72 horas no grupo B, pois seria de 100% (Tabela 7).Comparado estatisticamente não foi significante,(p0,001<0,05), porém chama atenção para o controlepraticamente absoluto com analgesia após 72 horas emambos os grupos (Tabela 8).Comparado estatisticamente não foi significante,(p0,027<0,05), porém o grupo B teve sinéquias com maiorextensão anatômica que o grupo A.Não houve sinais de infecção no pós-operatório e aquantidade de crostas e secreção foi a mesma, moderadaa leve, em ambos os grupos.Os dois grupos foram avaliados segundo as compli-cações mais freqüentes na realização da cirurgia de Tabela 3. Grupo B - com tampão (80 pacientes). Imediato72h7 diasHemorragia7,5%5%0%Septo- hematoma0%2,5%-Dor5%Analgesia-Dificuldade respiratória-17,5%-Crostas nasaisLeveModeradaLeveSinéquias5 % após 30 dias Tabela 4.  Hemorragia. Imediato72h7 diasGrupo(A)02,7%0Grupo(B)7,5%5,0%0 Tabela 5.  Septo-hematoma. Imediato72h7 diasGrupo(A)-5,5%-Grupo(B)-2,5%- Tabela 6.  Dificuldade respiratória. Imediato72h7 diasGrupo(A)-8,3%-Grupo(B)-17,5%- Tabela 7.  Dor. Imediato72h7 diasGrupo(A)5,5%Analgesia0%Grupo(B)5%Analgesia0% Tabela 8.  Sinéquias.  30 dias Grupo(A)2,7%Grupo(B)5% septoplastia. A maior das complicações apresentadas nosdois grupos foi a presença de dificuldade respiratória,incidindo em 17,5% no grupo B e em 8,3% dos que a opçãofoi a não utilização do tampão. Mostrou uma diferençasignificativa entre os grupos após 72horas, sugerindo umarecuperação mais rápida no grupo B. Após 7 dias essaqueixa não foi mais identificada. Diferentemente, a dormostrou-se presente por um período considerável sendonecessário o emprego de analgésicos nas primeiras 72horas, a queixa não mais de evidenciou após a primeira  Baptistella E Arq. Int. Otorrinolaringol. / Intl. Arch. Otorhinolaryngol.,São Paulo, v.12, n.3, p. 334-341, 2008.
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