Evaluación de la terapia larval aplicada a cuatro casos clínicos de animales en Bogotá (Colombia)

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  Evaluación de la terapia larval aplicada a cuatro casos clínicos de animales en Bogotá (Colombia)
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  254 Introducción La utilización de las larvas de insectos, y en especial dípteros, en el manejo y curación de heridas ha sido una técnica prac-ticada desde los tiempos antiguos (Kocisova et al.  2006). En algunas culturas antiguas como las tribus Ngemba de Nuevo Gales en Australia y los indígenas Mayas en América Central era costumbre emplear larvas de moscas que encontraban en material orgánico en descomposición para el manejo clínico de tumores superciales y heridas infectadas, retirándolas a los pocos días cuando éstas sanaban (Dunbar 1944; Weil et al.  1933). Sin embargo, hace casi 80 años, el verdadero pionero de la terapia larval fue William Baer (1931), cirujano y orto -  pedista norteamericano, quien observó los benecios de las larvas en heridas traumáticas durante la primera guerra mun- dial cuando comenzó a utilizarlas durante su práctica. Baer (1931) estudió sus efectos en 89 pacientes con osteomielitis crónica reportando resultados positivos en un 90%. Sin em- bargo, debido a que las larvas utilizadas por él no estaban Evaluación de la terapia larval aplicada a cuatro casos clínicosde animales en Bogotá (Colombia) Evaluation of maggot therapy applied to four clinical cases of animals in Bogota (Colombia) MAURICIO REY A. 1 , ADRIANA CASTAÑEDA A. 1 , JULIANA GONZÁLEZ Z. 1 , VÍCTOR ACERO P. 1,2 ,ALEXANDRA SEGURA G. 3  y FELIO BELLO G. 4 estériles, algunos de sus pacientes llegaron a infectarse con Clostridium tetani Flügge, 1886   (Clostridiales: Clostridia-ceae). Este suceso hizo que en los siguientes años se dedicara a desarrollar un método ecaz para producir larvas estériles. Hacia los años cuarenta, la introducción de los antibióticos como las sulfonamidas y la penicilina en el manejo y cuida - do de las heridas tuvo un efecto dramático en la terapia de desbridamiento de heridas infectadas por medio de larvas de mosca al desaparecer casi por completo esta técnica (Thomas et al. 1997).  Durante los años ochenta, el uso de la terapia larval fue retomado por Ronald Sherman, médico y profesor de la Uni - versidad de California, quien empezó a utilizar esta técnica en el tratamiento de úlceras generadas por presión y heridas crónicas, motivado por la escasa ecacia de los tratamientos convencionales sobre este tipo de lesiones y, también, como resultado de la emergencia de cepas bacterianas con múlti- ples resistencias a los antibióticos (Sherman et al  . 1993). En la actualidad, la biocirugía larval es de uso habitual en mu-chos países del mundo (Mumcuoglu et al.  1998; Sherman y 1  Médico Veterinario. Facultad de Ciencias Agropecuarias. Universidad de La Salle, Cra. 7 # 173- 85, Bogotá - Colombia. 2  Médico Veterinario. M.Sc. (C). Departamento de Ciencias Básicas. Universidad de La Salle, Cra. 7 # 173 - 85, Bogotá - Colombia. 3  Estudiante Ph. D. Universidad del Rosario, Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas, Laboratorio Entomología Médica y Forense, Cll. 63D # 24-31, Bogotá - Colombia. 4  Ph. D. Universidad del Rosario, Facultad de Ciencias Naturales y Matemáticas, Laboratorio Entomología Médica y Forense, Cll. 63D #24-31, Bogotá - Colombia.  felio.bello@urosario.edu.co Autor para correspondencia.   Revista Colombiana de Entomología 36 (2): 254-259 (2010) Resumen: Se evaluó el uso de larvas de  Lucilia sericata  en el tratamiento de heridas infectadas en cuatro casos de animales. Se emplearon dos bovinos, un caballo y un canino tratados con terapia larval en la clínica veterinaria de la Universidad de La Salle, Bogotá-Colombia. Se desarrolló el protocolo de desinfección de huevos embrionados de  L.  sericata.  Al eclosionar las larvas asépticas de primer estadio se colocaron sobre las úlceras de los animales, cubriéndolas con vendajes. La evaluación macroscópica de las heridas, con base en una prueba estandarizada, permitió asignar para las variables de olor, presencia de exudado e inamación, los puntajes óptimos a los nueve y 12 días del tratamiento en tanto que para el nuevo tejido de granulación la mejor calicación se estableció el día nueve. La acción de las larvas sobre las heridas produjo la remoción del tejido necrótico, el control de la infección y la aparición de un renovado tejido de granulación, todo condujo a la cicatrización de las lesiones de los animales en un tiempo máximo de 15 días. Se demostró la ecacia de las larvas de  L. sericata en el tratamiento de heridas infectadas de los animales. Sobre esta  base, se presenta la terapia larval como una alternativa efectiva para el tratamiento de heridas en diversas especies de animales. Palabras clave: Cicatrización.  Lucilia sericata.  Biocirugía. Absceso. Abstract: The use of  Lucilia sericata  larvae in the treatment of infected wounds in four animal cases was evaluated. We used two bovines, one horse and one canine treated with maggot therapy in the veterinary clinic of the University of La Salle, Bogotá-Colombia. We developed the protocol for disinfection of the embrionic eggs of  L. sericata . After eclosion, aseptic rst instars were placed on the animal wounds, and these were covered with bandages. The macroscopic evaluation of the wounds, based on a standardized test, allowed us to assign for the variables of odor, presence of exudate and inammation, the optimal scores at nine and 12 days treatment, while for the new granulation tissue the  best rating was established on day nine. The action of the larvae on the wounds produced the removal of the necrotic tissue, control of infection and the formation of renewed granulation tissue, all leading to the healing of the lesions in the animals in a maximum of 15 days. The effectiveness of   L. sericata  larvae in the treatment of infected animal wounds was demonstrated. Based on this, maggot therapy is presented as an effective alternative for the treatment of wounds in diverse animal species. Key words: Wound healing.  Lucilia sericata.  Biosurgery. Abscess.  255 Pechter 1988); en Colombia, en los años recientes y en forma esporádica, se ha dado inicio a esta metodología. La terapia larval es un método natural simple, seguro y altamente exitoso para la curación de úlceras o lesiones cró- nicas, su acción está cientícamente comprobada a través de tres funciones primordiales: limpieza del tejido necrótico, eliminación de bacterias y microorganismos y estimulación en el crecimiento del tejido de granulación (Spilsbury et al.   2008; Wolff y Hansson 2005; Sherman et al.  2000; Mumcuo-glu et al.  1998). Sin embargo, a nivel de medicina veterinaria ha sido menos utilizada y son pocos los casos de animales tratados con terapia larval (Jones y Wall 2008). En Colombia, en un trabajo reciente de evaluación de la terapia larval en la curación de heridas infectadas con  Pseu-domonas aeruginosa  Schroeter, 1872 (Pseudomonadales: Pseudomonaceae) en conejos (Rey et al.  2008), se demostró la acción bactericida de larvas de  Lucilia sericata  Meigen, 1826 (Diptera: Calliphoridae), gracias a la reducción del cre-cimiento de colonias bacterianas, al punto de ser controladas y erradicadas de las lesiones en un período menor comparado con un tratamiento paralelo con antibiótico (gentamicina). Además, en el trabajo señalado, se concluyó que el proceso de curación fue de mejor calidad y menor duración, 10 días,  para el grupo de tratamiento larval, comparado con el trata-miento convencional con antibiótico que alcanzó la curación en el doble de tiempo. La terapia larval en medicina veterinaria puede ser utili-zada en la eliminación de abscesos, heridas crónicas y ciertos tipos de tumores malignos y benignos. Sin embargo, estas aplicaciones estarán sujetas a las características de cada pa-ciente y de cada herida, por ejemplo, no es viable usar larvas en heridas no infectadas, en aquellas que se deban suturar por completo o en pacientes donde el seguimiento por lo menos cada dos días no es posible, de ahí la importancia de valorar las heridas antes de decidir el uso de esta terapia (Kocisova et al.  2003).  En los animales las heridas infectadas crónicas represen -tan problemas importantes de salud y economía, debido a la  baja eciencia en la regeneración del tejido mediante los mé -todos alopáticos tradicionales, entre ellos el desbridamiento quirúrgico de tejido necrótico y la terapia con antibióticos. Todo lo anterior tiene un gran impacto en costos tanto direc-tos en los tratamientos, como indirectos, ocasionados por la  baja producción pecuaria; por tal razón la terapia larval cons-tituye una alternativa válida para usar en heridas de animales que no responden a los tratamientos convencionales. El objetivo principal del presente trabajo fue evaluar el tratamiento de terapia larval, usando larvas de la mosca  L.  sericata , aplicado a cuatro casos de animales con heridas in- fectadas, que se remitieron a la Clínica Veterinaria de la Uni - versidad de La Salle Bogotá-Colombia. Materiales y métodosProtocolo de asepsia de huevos de  L. sericata  y evaluación microbiológica. Los huevos embrionados se recolectaron de una colonia de  L. sericata , cepa Bogotá-Colombia, previa -mente establecida en el Laboratorio de Entomología Médica de la Universidad del Rosario (Rueda et al.  2010). Un nú-mero aproximado de 200 huevos, empleados en cada etapa de asepsia, se sumergieron en una solución de hipoclorito de sodio al 0.5%, con agitación continua durante 10 minutos, luego se transrieron a formaldehido al 5% durante 10 mi - nutos y nalmente se lavaron con agua destilada estéril por 3 minutos. Los huevos desinfectados se transrieron a cajas de Petri estériles, donde ocurrió la eclosión de las larvas, previa incubación a 27°C. Estas larvas se sometieron a un control microbiológico para asegurar la calidad higiénico-sanitaria del proceso de desinfección, de acuerdo con los procedimien -tos empleados por Kosicova et al. (2006) y Sherman et al. (2006). Las larvas estériles al interior de las cajas de Petri, se refrigeraron a 4°C, en algunas ocasiones hasta por 72 horas, antes de ser utilizadas en los tratamientos. Casos evaluados. Se tomaron cuatro casos de animales que fueron tratados en la Clínica Veterinaria de la Universidad de La Salle, Bogotá-Colombia (altura: 2700 m, temperatura  promedio anual: 14°C, humedad relativa: 73,25% y precipi-tación media anual de 790 mm.), durante los años 2006 y 2007. Con el n de evaluar las heridas se tomaron intervalos de tres días en los cuales se observó hasta el día 12, según el caso, el avance en el proceso de cicatrización. Los casos se describen a continuación: Caso 1: Bovino hembra de tres años y medio, que ingresó a la clínica con una lesión en la región costo abdominal iz-quierda, la cual midió 6 cm de largo y 4 cm de ancho, con una  profundidad de 5 cm, afectando así el sistema tegumentario y muscular, aparentemente srcinada de una ruminotomía en los días previos a su remisión. Se inició el tratamiento con-vencional el día 15 de septiembre de 2006 con penicilina y estreptomicina (Dalipen®), según Powers y Garg (1980), continuando con estos medicamentos hasta el día 30 de sep-tiembre del mismo año. Adicionalmente, se hicieron drenajes diarios de la herida y limpiezas con yodo metálico al 2%. El día 27 de septiembre del mismo año se efectuó un cataplas -ma con una solución sobresaturada de azúcar. Sin embargo, debido a la poca evolución de la herida, se inició el protocolo de terapia larval, a partir del día 5 de octubre de 2006 hasta el día 20 del mismo mes y año. Caso 2: Bovino hembra con absceso en la fosa iliaca izquier  -da, lesión que presentó varios días atrás derivada de una ci-rugía anterior. Comenzó el tratamiento convencional el día 23 de enero de 2007 con Fenilbutazona (Butazinol®) y En - rooxacina (Floxcelin®) hasta el día 28 de enero del mis -mo año, complementado con limpieza y drenaje a diario de la herida. Se inició el tratamiento con larvas de  L. sericata , como método alternativo ante la evidente falta de respuesta a los tratamientos anteriores, desde el día 1 hasta el día 6 de febrero de 2007. Caso 3: Equino de cinco años con laceración, herida abierta y contaminada, de la cara medial del miembro anterior iz-quierdo, ingresó a la clínica el día 1 de diciembre de 2006. Se inició tratamiento con penicilina y estreptomicina (Dali-  pen®), según Powers y Garg (1980), además se efectuó ver  - mifugación con Ivermectina y Praziquantel (Milhorse®), se manejó el dolor con unixin meglumine (Flunixin®), según Theoret (2004).También, se aplicó tópicamente antiséptico y cicatrizante (Negasunt®). El día 7 de diciembre de 2006 se inició el tratamiento larval en razón al ineciente resultado con el método convencional. Caso 4:  Cánido macho que ingresó a la clínica con laceración  profunda y extensa por trauma, debido a atropellamiento ve -Terapia larval en animales  256 hicular, en el miembro anterior izquierdo. La lesión presentó exposición y ruptura de tendones, músculo y hueso. Previo al tratamiento con larvas se realizó el lavado de la herida con Clorhexidina y solución salina siológica, con el n de retirar los detritos y fragmentos de tejidos que estaban a punto de desprenderse. La aplicación de la terapia larval se inició el día 12 de febrero de 2006. Protocolo de aplicación de larvas asépticas de  L. serica-ta . Se colocaron 10 larvas por cada cm 2  sobre la herida de los animales, previa limpieza con solución salina al 0,09% (Kocisova et al  . 2006;   Sherman et al.  2006). Se realizó  - jación con material adhesivo y un vendaje especial para esa zona, diseñado con gasa, esparadrapo y nalmente vendas cohesivas para evitar que las larvas tuvieran contacto con el exterior y así garantizar la continua interacción con la herida. A los tres días se retiró el vendaje y se hizo una evaluación de la evolución de cada una de las lesiones en los animales, determinando la necesidad de continuar o no la aplicación de nuevo tratamiento larval. Para la aplicación de larvas asépticas de  L. sericata , se realizó examen clínico físico a cada animal antes, durante y después de establecida la terapia larval. Los animales se alimentaron y consumieron agua durante la fase experimental de acuerdo con el protocolo establecido en la clínica veterinaria de la Universidad de La Salle. Variables consideradas. Antes, durante y después de esta- blecido el tratamiento se realizó una evaluación de la herida. Las variables evaluadas fueron: presencia de edema, presen - cia de exudado, mal olor, inamación y presencia de tejido tipo granulación. Las cuatro primeras variables fueron eva -luadas con valores entre 0 a 3, donde 0 representó ausencia total de la variable, 1 presencia tenue, 2 presencia moderada y 3 presencia fuerte de la variable. Mientras que para la va -riable tejido de granulación, 0 representó la presencia total de tejido de granulación en la herida, 1 presencia moderada, 2 presencia tenue y 3 ausencia del tejido de granulación. El  puntaje máximo de todas las variables es 15 en el peor de los casos y 0 en el mejor (Wollina et al.  2002). Con el n de evitar sesgos durante la evaluación de las heridas, se diseña-ron protocolos para la recolección de los datos. Además, esta labor la realizó un solo investigador.Para la aplicación de las larvas y todos los demás procedi-mientos asociados al proceso de terapia se tuvo en cuenta la ley 84 de 1989 para animales de experimentación. Durante los tratamientos, para cada uno de los casos de los animales trata-dos con terapia larval, se previno el dolor mediante el manejo de un protocolo de analgesia y anestesia adecuada para cada  paciente. Finalmente, las larvas se retiraron e incineraron en atención a las características del tratamiento individualizado  para cada animal. Para legalizar las intervenciones de terapia larval aplicada a los animales se informó a los propietarios acerca de las características de los tratamientos y luego cada uno de ellos rmó el consentimiento informado. Resultados Se observó una mejoría notable en cada uno de los casos, evolucionando favorablemente las lesiones con el paso de los días y a medida que se iban aplicando las larvas en las fechas establecidas. La tabla 1 muestra los valores de las variables cualitativas, de acuerdo con los parámetros de Wollina et al.  (2002). Caso 1 .  Entre los días tres y seis disminuyó el edema, exuda- do e inamación, con presencia de tejido de granulación. A los ocho días después de establecido el tratamiento de terapia larval, no se observó tejido necrótico macroscópico y se re- gistró un excelente tejido de granulación en el área afectada, el cual sentó las bases para el inicio del proceso de cicatriza- ción (Figs. 1A, 1B, 1C). Finalmente, se obtuvo la recupera -ción completa a los 12 días de tratamiento. Caso 2. En   el día seis del tratamiento disminuyó la inama -ción y el edema, también se observó tejido de granulación, reduciéndose el grado de inamación y el exudado. El bovino mostró signicativa mejoría hasta que la herida cerró casi por completo (Figs. 1D, 1E, 1F). Caso 3. Entre los días   tres a seis disminuyó el edema y mal olor, con presencia de tejido de granulación. Las guras 1G, 1H y 1I muestran la secuencia de cicatrización de la herida con la aplicación de larvaterapia. Caso 4. A pesar de la gravedad de la herida, en el día tres se registró disminución del edema, del mal olor y de la inama -ción, con aumento en el tejido de granulación, haciéndose evidente la evolución favorable de la lesión a través del color intenso de los tejidos. Además, se detectó profusa irrigación sanguínea, dando inicio a la cicatrización exitosa (Figs. 1J, 1K, 1L). Discusión Los resultados mostraron disminución signicativa de las se - ñales de infección en las lesiones a partir del día tres de las intervenciones alternativas, siendo esta situación indicativa de la acción bactericida de las larvas. Sin embargo, uno de los mayores problemas con la aplicación de la terapia larval en medicina veterinaria es el bajo número de pacientes que son tratados, usualmente sin comparación con tratamientos con- vencionales y por lo tanto con baja fuerza estadística, caso similar al ocurrido en el presente trabajo, razón por la cual Presencia edemaPresencia exudadoMal olor  Inlamación Tejido granulaciónDías036912036912036912036912036912 Caso 13221132100332103211033200Caso 2321 321 332 332 332 Caso 32211032210322003221032100Caso 4221 211 321 322 321 Tabla 1. Evaluación macroscópica de las heridas. Presencia de edema (0 ausente, 1 leve, 2 moderado, 3 abundante), Presencia de exudado (0 ausen- te, 1 leve, 2 moderado, 3 abundante), Mal olor (0 ausente, 1 leve, 2 moderado, 3 intenso), Inamación alrededor de la herida (0 ausente, 1 leve, 2 moderado 3 abundante), Tejido de granulación (0 muy bueno, 1 bueno, 2 insuciente, 3 ausente). Los cuadros grises indican recuperación completa de la herida. Mauricio Rey A. y cols.Revista Colombiana de Entomología  257 Terapia larval en animales el éxito de los tratamientos es difícil de evaluar cuantitativa -mente (Jones y Wall 2008). Tal como se ha establecido en trabajos previos (Kerridge et al.  2005; Robinson y Norwood 1933; Weil et al.  1933), las larvas de  L. sericata  poseen en su intestino un comen-sal,  Proteus mirabilis Hauser, 1885 (Enterobacteriales: En-terobacteriaceae), el cual es capaz de destruir las bacterias cuando pasan por el tracto digestivo de estos organismos; esta acción es complementada por la naturaleza antimicro- biana de las excreciones y secreciones larvales liberadas en la lesión. Así, por ejemplo, la excreción de bicarbonato de amonio y sus derivados al ambiente, neutralizan el exudado ácido producido por la inamación de la herida, elevando el  pH por encima de 7 y, por ende, reduciendo la colonización de bacterias (Mecer y Mcclellan 1935). Steenvoorde et al. (2007) demostraron en 101 pacientes humanos la recupera-ción de 117 heridas de diversos orígenes, resaltando que la eliminación de los microorganismos asociados a las lesiones Figura 1.  Evolución de heridas en cuatro casos animales durante el tratamiento con larvas asépticas de  Lucilia sericata . A característica morfológica inicial de la lesión. B lesión a los 8 días del tratamiento larval. C lesión cerrada en avanzado estado de cicatrización a los 12 días del tratamiento (caso 1). D absceso inicial con material encapsulado en su interior. E colocación de larvas asépticas de  L. sericata . F lesión casi completamente cerrada al día nueve (caso 2). G lesión en el miembro inferior posterior de un equino antes de iniciar el tratamiento larval. H aspecto macroscópico de la lesión a los ocho días de tratamiento larval. I efecto del tratamiento larval a los 12 días (caso 3). J estado inicial de la lesión del canino. K  proceso de aplicación de larvas. L estado de la lesión a los tres días de tratamiento larval (caso 4). ADBCFILK JEGH  258 fue relevante para continuar exitosamente el proceso de ci -catrización. Aunque en el presente trabajo no se realizaron análisis microbiológicos antes o después del tratamiento, se  puede inferir que previo a la completa cicatrización de las heridas, las larvas pudieron haber ejercido acción antimicro-  biana que dio paso a la formación del tejido de granulación.  Otro hecho relevante, que ocurrió simultáneamente con la eliminación de la infección, en los casos de los animales tratados fue la remoción del tejido necrótico, siendo más no -torio en el caso uno donde hubo abundante exudado y pus, la limpieza completa de la herida se dio en un tiempo máximo de nueve días. De acuerdo con Jones y Thomas (2000), las larvas se desplazan sobre la supercie de la lesión secretando una mezcla de enzimas proteolíticas que disuelven el tejido muerto para posteriormente este líquido ser succionado e in-gerido. Resultados similares a los de este trabajo se han regis- trado en otros animales por Thiemann (2003) y Bell (2001), quienes al tratar heridas en burros evidenciaron recuperación a partir del día tres, mediante la disminución del tejido necró- tico y de la infección. En el caso dos del bovino, donde hubo una herida profunda en la fosa iliaca izquierda, la mejoría empezó a detectarse entre los días tres y seis, lo que coincide con los resultados registrados en una lesión similar en una oveja (Kocisova et al.  2006). Así mismo, los tiempos de re-modelación óptima del tejido de granulación de este trabajo son similares a los obtenidos en otros estudios (Sherman et al.  2006, 2007). Los animales tratados con larvas presentaron un tiempo relativamente corto en el proceso de cicatrización, el cual nalizó en un período máximo de 15 días y un mínimo de nueve días. Datos similares han sido reportados por Sherman (2003), quien comparó la terapia larval frente a diferentes tra -tamientos convencionales para cicatrización en heridas con sintomatología de pie diabético en humanos, encontrando que en un tiempo de 12 días, las heridas tratadas con terapia larval no solo fueron desbridadas, sino que se cubrieron con un excelente tejido de granulación sano en cerca de un 56% de la base de la herida. En contraste, el tejido de granulación cubrió solamente 15% de la base de las heridas tratadas con-vencionalmente. A su vez, Rey et al. (2008) demostraron en heridas infectadas con  P. aeruginosa  en un modelo animal, la cicatrización con terapia larval en un período no mayor de 10 días. De igual forma, registraron el aumento en las célu - las y estructuras asociadas que favorecieron la cicatrización de las lesiones, tales como: broblastos, bras de colágeno y vasos sanguíneos. Por otro lado, se pudo establecer que en el  proceso de cicatrización, hubo una renovación del tejido de granulación, probablemente debido a las propiedades de las larvas para generar inicialmente efectos quimiotáxicos que indujeron a los broblastos a desplazarse a la herida e iniciar la producción de bras de colágeno en dermis supercial y  profunda (Horobin et al.  2003). Otro hecho que amerita ser destacado en el presente tra-  bajo, fue que ninguno de los animales evaluados mostró efec -tos secundarios al tratamiento con larvas, siendo similar a lo indicado por    Kocisova et al. (2006). Así mismo, Jones y Wall (2008) resaltaron las ventajas de la terapia larval en animales gracias a los mínimos efectos secundarios. Los animales tratados mostraron una adecuada reparación de las diferentes lesiones, evidenciándose la ecacia de la lar  - vaterapia en el tratamiento de heridas infectadas, en donde su acción se manifestó en una mejor calidad de tejido y en un tiempo de cicatrización relativamente corto. La terapia larval constituye una alternativa potencialmente efectiva para el tra - tamiento de heridas en diferentes especies animales. Agradecimientos A la Universidad del Rosario y a la Universidad de La Salle  por la nanciación de esta investigación. También, a los pro -  pietarios de los animales por su colaboración y conanza en los tratamientos de terapia larval que se aplicaron. Literatura citada   BAER, W.S. 1931. The treatment of chronic osteomyelitis with the maggot (larvae of the Blowy). Journal of Bone and Joint Sur  -gery 13: 438-75. BELL, N.J. 2001. Use of sterile maggots to treat panniculitis in an aged donkey. The Veterinary Record 149: 768-70. DUNBAR, G.K. 1944. 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