Estudo preliminar sobre a proposta de um fluxograma de decanulação em traqueostomia com atuação interdisciplinar Preliminary study on a proposal of an interdisciplinary flowchart of tracheostomy decannulation

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  ARTIGO ORIGINAL einstein. 2008; 6(1):1-6 Estudo preliminar sobre a proposta de um fluxograma de decanulação em traqueostomia com atuação interdisciplinar Preliminary study on a proposal of an interdisciplinary flowchart of tracheostomy decannulation Telma de Almeida Busch Mendes 1 , Leny Vieira Cavalheiro 2 , Rosana Tiepo Arevalo 3 , Renata Sonegth 4   RESUMO Objetivo: Avaliar as etapas do desmame e decanulação dos pacientes traqueostomizados da Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein, seguindo um protocolo proposto pela Fisioterapia e desenvolvido em parceria com a equipe de Fonoaudiologia, com foco na ação interdisciplinar. Analisar os valores encontrados de medidas ventilatórias, as complicações do desmame e relacioná-las ao sucesso e ao tempo médio para decanulação. Métodos:  Foi aplicado um fluxograma de desmame e decanulação a uma população de 21 pacientes traqueostomizados com diversos diagnósticos. Todos os pacientes se encaixavam nos critérios básicos para desmame da traqueostomia. Foram analisados dados da pressão inspiratória máxima (PImax), pressão expiratória máxima (PEmax), capacidade vital e  peak cough flow  . Resultados:  Em nossa população de estudo, os pacientes apresentaram, no início do desmame, um valor médio de  peak cough  flow   de 174,74 l/min, desvio padrão = 58, 03, com o menor valor de 80 l/min e o maior valor de 310 l/min. Todos os pacientes que decanularam apresentaram PImax > -30 cmH 2 O. Neste estudo preliminar, a medida de PEmax e PImax tiveram seus valores corrigidos pela fórmula e não se mostraram efetivas na análise dos dados como preditores de sucesso. Conclusões:  Este estudo revelou que o processo de desmame e decanulação dos pacientes traqueostomizados se torna mais eficaz e seguro quando a participação é interdisciplinar; os dados do presente trabalho ainda são preliminares e apontam para a necessidade de novos estudos em uma população maior. Descritores: Desmame; Traqueostomia ABSTRACT Objective: To evaluate the weaning steps of decanulation in patients admitted at the Semi-intensive Care Unit of the Hospital Israelita Albert Einstein, following a protocol proposed and developed by Physical Therapy and Phonoaudiology specialists, with a focus on interdisciplinary actions and also to analyze the values of ventilatory measurements, weaning complications and the relation between success and decanulation mean time. Methods:  A weaning and decanulation flowchart was applied to a population of 21 tracheostomized patients with several clinical diagnoses. All patients met the basic criteria for the weaning procedure. Maximum inspiratory pressure (MIP), maximum expiratory (MEP), vital capacity and peak cough flow data were analyzed. Results:  In the population subject of this study, patients presented an average peak cough flow value of 174.74 l/min in the beginning of the weaning, standard deviation = 58.03, with a lower value of 80 and higher of 310 l/min. All patients who were decanulated presented MIP > -30cmH 2 O. In this preliminary study, the MEP and the MIP measure have not demonstrated to be an effective measure for the sake of data analysis as success predictors. Conclusions: This study revealed that the weaning and decanulation of tracheomatized patients is more efficient and safer when there is an interdisciplinary participation and that available data are still at a preliminary stage and they point out the need of further studies over a larger population. Keywords:   Weaning; Tracheostomy INTRODUÇÃO  A traqueostomia é um procedimento realizado com muita freqüência nos hospitais gerais para o tratamento de insuficiência respiratória por inúmeras razões. É comum o seguimento de regras específicas de indicação de traqueostomia, mas não há regras determinantes para o processo de retirada da traqueostomia, ou, Trabalho realizado no Departamento de Fisioterapia e Fonoaudiologia do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 1  Mestre, Fisioterapeuta do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 2  Mestre, Fisioterapeuta do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3  Mestre, Fonoaudióloga do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 4  Mestre, Fonoaudióloga do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Telma de Almeida Busch Mendes – Rua Deputado João Sussumo Hirata, 770 – apto. 12 – Morumbi – CEP 05715-010 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3742-7565 – e-mail: busch@einstein.br Não há conflitos de interesse. Data de submissão: 19/6/2006 – Data de aceite: 15/1/2008  einstein. 2008; 6(1):1-62 Mendes TAB, Cavalheiro LV, Arevalo RT, Sonegth R como se costuma chamar, regras para o desmame da traqueostomia até a sua retirada total. Na maioria dos hospitais, os fisioterapeutas são os responsáveis pelo processo de desmame e decanulação da traqueostomia. O que pôde ser observado no trabalho conjunto realizado na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) é que a interação entre médico, enfermeiro, fisioterapeuta e fonoaudiólogo permite diminuir o tempo de uso da traqueostomia, acelerando o desmame e tornando-o mais seguro para o paciente, com menor risco de insucesso e complicações. Guias de conduta baseados em evidências têm confirmado o benefício dos protocolos de desmame do respirador e a importante participação da Fisioterapia neste processo, mas pouco se publica sobre a importância da equipe multiprofissional no desmame da traqueostomia (1) . Considera-se desmame da traqueostomia o momento quando se inicia o desinsuflar do  cuff  , passando pela troca da cânula plástica para metálica (sem o  cuff) , até a retirada da cânula de traqueostomia e realização do curativo oclusivo do estoma.  A decisão de quando iniciar o desmame da traqueostomia é um trabalho de equipe, cujos fatores preditores de insucesso precisam estar ausentes. As razões que levaram a indicação de uma traqueostomia precisam ser consideradas antes de se iniciar o processo de desmame (2) . Para que se obtenha um desmame com sucesso, merecem atenção a necessidade de sedação, o tempo de  ventilação mecânica, a insuficiência respiratória aguda ou crônica, a presença de obstrução de via aérea (por edema, tumor ou outras causas), as cirurgias prévias de cabeça e pescoço, a paralisia das pregas vocais, a estenose glótica ou subglótica – enfim, todos os problemas precisam ser sanados e a via aérea superior deve estar restaurada para a passagem adequada do fluxo aéreo. Alguns outros fatores preditores de sucesso na decanulação incluem a estabilidade do paciente, a ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão respiratório, o desmame total do respirador, a capacidade de deglutição na ausência do  cuff   sem sinais de broncoaspiração. O paciente deve ser capaz de respirar por via aérea superior (nasal) com a retirada da pressão do  cuff e oclusão do traqueostoma, sem qualquer sinal de obstrução ou resistência. O fluxo expiratório também deve ser suficiente para gerar força para que o paciente possa tossir e falar (3) . Caso as condições clínicas do paciente sejam favoráveis, o médico autoriza o início do desmame. Na presença de quaisquer sinais clínicos de aspiração, tais como tosse ou engasgos freqüentes com o  cuff   desinsuflado, que sugere entrada de saliva ou alimentos na via respiratória, alteração nos valores de oximetria de pulso e voz com presença de secreção (4) , o fisioterapeuta sugere ao médico titular a avaliação fonoaudiológica. Esta avaliação também pode ser realizada precocemente, ainda durante o desmame dos parâmetros do respirador. Neste momento, o fonoaudiólogo tem como objetivos que o paciente consiga uma deglutição efetiva da saliva, coordenação da deglutição e respiração e, se possível, início de fala – aspectos que podem estar alterados pela presença da traqueostomia   ou pela doença do paciente (3) . O foco de ação da Fisioterapia neste período é a diminuição das pressões do respirador, facilitando a adaptação da válvula de fala. A avaliação muscular em pacientes em processo de decanulação também é de suma importância, considerando que os pacientes submetidos à traqueostomia e à ventilação mecânica prolongada sofrem perda da força e do  endurance  por desuso. Todos os profissionais envolvidos no tratamento do paciente precisam estar atentos aos seguintes sinais de alerta para complicações: resíduos de saliva ou alimento na traquéia, mudança na coloração ou aspecto da secreção, febre, piora da oxigenação, rebaixamento do nível de consciência e alteração brusca da imagem radiológica (3) . OBJETIVO  Apresentar um fluxograma de atuação interdisciplinar no desmame das traqueostomias e sua aplicabilidade em um hospital geral, bem como apresentar resultados preliminares. MÉTODOS Para este estudo descritivo, preliminar, foi elaborado um fluxograma (Figura 1), que exemplifica passo a passo a decanulação com atuação interdisciplinar. Os dados foram colhidos pelos fisioterapeutas na rotina de atendimento com os pacientes traqueostomizados, demonstrando sua aplicabilidade. Todos os pacientes traqueostomizados da Unidade Semi-intensiva do HIAE, com prescrição de fisioterapia e que atendiam aos critérios de inclusão do protocolo no período de abril de 2004 a dezembro de 2006, foram incluídos independente do diagnóstico, sexo ou idade, totalizando 21 pacientes. Foram excluídos todos os pacientes que não tinham prognóstico de desmame da traqueostomia, ou seja, apresentavam critério clínico de manutenção da via aérea artificial. Também foram excluídos pacientes com prognóstico para decanulação, mas que tiveram perda de dados e dificuldade de realização de medidas. As etapas do processo de desmame de traqueostomia foram esclarecidas para o paciente e familiar ou acompanhante responsável, como é a rotina do Serviço de Fisioterapia.  einstein. 2008; 6(1):1-6 Estudo preliminar sobre a proposta de um fluxograma de decanulação em traqueostomia com atuação interdisciplinar 3 Paciente em programa de fisioterapia respiratória jáprescrita édesmamado do ventilador e avaliado pelo fisioterapeuta Fisioterapeuta realiza medidas: pressão do cuff  , CV, PImax, PEmaxe  peak cough flow  Parâmetrosparadecanular?Fisioterapeuta desinsufla o cuff  : observa sinais clínico de obstrução de via aérea e aspiração Sinalclínico –aspiração?O paciente estácom dieta via oral liberada?  Avaliaçãofonoaudiológica Deglutiçãoeficiente para decanular? TerapiafonoaudiológicaFisioterapeutaexecutaintervenções com a anuência do médico titular Fisioterapeuta sugere ao titular a avaliação fonoaudiológicaFisioterapeuta sugere ao titular avaliação da fonoaudióloga paraalimentação VO com cuff  desinsufladoMédicoconcorda? O titular autorizacontinuidade do desmame sem AVA? Fisioterapeutamantém o cuff  desinsuflado por 12 horasPioraclínica?Sinais –aspiração? Fisioterapeuta indica ao titular a troca para cânula metálica de calibre menor (5 ou 4) e redução após 48 horas  Após 56 horas, ocorre a retirada da cânula e a oclusão do estoma, com anuência do titular  SSSNNFisioterapeutasugere ao titular a avaliação das vias aéreas (AVA) Médico titular concordacom AVA?  AVAVia aérea normal?Paciente não serádecanuladoPacientedecanuladoPaciente não serádecanuladoSNNNN4S32   2Via aérea obstruída?SSSNSS 3 NN11SN4NN Figura 1. Fluxograma da decanulação no adulto traqueostomizado No ato da internação, os pacientes ou seus responsá- veis assinaram os termos de consentimento informado e de compromisso que englobam tal procedimento. Dessa for-ma, não foram propostos outros termos de participação e consentimento, visto que os dados utilizados neste artigo são de coleta necessária para o tratamento do paciente e fo-ram apenas reunidos aqui para exemplificar o fluxograma, isentando-os de exames desnecessários e preservando total-mente em sigilo as identidades dos pacientes participantes. O fluxograma foi desenvolvido pelos autores, que são integrantes das equipes de Fisioterapia e Fonoaudiologia do HIAE, baseado na experiência clínica dos mesmos somada aos dados da literatura específica. O fisioterapeuta dá inicio ao processo de decanula-ção, desde que autorizado pelo médico. As medidas uti-lizadas são: PImax, PEmax,  peak cough flow , capacidade  vital (CV) e pressão do  cuff  . Foram estudadas as diferentes etapas desse fluxo para cada paciente e os motivos do fluxo não ter sido seguido em alguns casos foram analisados.Inicialmente, para as análises estatísticas, foram realizadas as análises descritivas dos dados. As variáveis qualitativas são apresentadas por meio de freqüências absolutas (n) e percentuais das categorias de cada uma delas. As variáveis quantitativas são apresentadas por médias, desvios-padrão (dp), medianas e valores mínimo e máximo. As análises foram realizadas pelo programa computacional Statistical Package for Social Sciences  (SPSS), versão 10.0  for Windows  (1999) (5) . RESULTADOS Todos os pacientes inclusos na amostra seguiram o fluxograma proposto, iniciando o processo de desmame após avaliação da Fisioterapia e cumprindo os critérios para decanular. O tempo médio para decanular foi de 20,94 ± 23,21 dias, sendo quatro dias o mínimo encontrado e 87 dias o máximo.  einstein. 2008; 6(1):1-64 Mendes TAB, Cavalheiro LV, Arevalo RT, Sonegth R Do total de 21 pacientes, seis eram do gênero feminino (28,6%) e 15 do gênero masculino (71,4%), com média etária de 62,43 ± 20,37 anos, variando entre 20 a 89 anos.Entre os diagnósticos apresentados pelos pacientes, bem como o motivo da internação, destacaram-se insuficiência respiratória aguda (IrpA, 19,0%), politrauma (14,3%) e ressecção de tumor (9,5%), como mostra a Tabela 1.Entre os 21 traqueostomizados, somente três não haviam sido entubados anteriormente. A média de tempo de entubação antes da traqueostomia foi de 7,95 ± 5,21 dias.Das 21 traqueostomias realizadas, 12 (57,1%) foram cirúrgicas e nove (42,9%), percutâneas. Os números das cânulas utilizadas foram dez (4,8%), nove (9,5%) e oito (85,7%). A cânula mais encontrada foi a Shiley ®  em 20 casos (95,2%). A Tabela 3 revela os valores encontrados de PImax, PEmax,  peak cough flow  e CV entre os pacientes com os  valores descritivos e valores de normalidade.Os antecedentes com maior porcentagem encontrada foram: revascularização do miocárdio (RM), representan-do 38,1%; câncer (CA) e insuficiência respiratória (IRp) em 19,0%; e hipertensão arterial sistêmica (HAS) em 14,3%, entre outros com o mesmo percentual, como apre-sentado na Tabela 2. A maioria (17) dos pacientes decanulou (81,0%). Não houve óbito entre este pacientes. A Tabela 4 apresenta os pacientes que tiveram e não tiveram sucesso na decanulação em relação à normalidade da PImax.  A Tabela 5 apresenta os pacientes que tiveram e não tiveram sucesso na decanulação em relação à normalidade da PEmax. Sucesso na decanulaçãoNormalidade de pressão inspiratória máximaTotalValor de normalidadeAbaixo do LIN Sim5 (29,4%)12 (70,6%)17 (100,0%)Não-4 (100%)4 (100,0%)Total5 (23,8%)16 (76,2%)21 (100,0%) Tabela 4 . Número e porcentagem de pacientes com valor de normalidade e abaixo do limite inferior de normalidade de sucesso na decanulação em 21 pacientes traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein LIN = limite inferior de normalidade Sucesso na decanulação Normalidade de pressão expiratória máximaTotalValor de normalidadeAbaixo do LIN Sim7 (41,2%)10 (58,8%)17 (100,0%)Não1 (25%)3 (75%)4 (100,0%)Total8 (38,1%)13 (61,9%)21 (100,0%) Tabela 5 .   Número e porcentagem de pacientes com valor de normalidade e abaixo do limite inferior de normalidade da pressão expiratória máxima e sucesso na decanulação em 21 pacientes traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein LIN = limite inferior de normalidade Antecedentesn% Trauma crânio encefálico14,8Insuficiência respiratória14,8Insuficiência respiratória aguda419,0Traqueomalácea14,8Granuloma14,8Insuficiência cardíaca congestiva29,5Depressão29,5Hipertensão arterial sistêmica314,3Diabetes29,5Doença pulmonar obstrutiva crônica14,8Neoplasia de laringe14,8Revascularização miocárdica838,1Insuficiência coronariana14,8Câncer419,0Obesidade mórbida14,8Disfagia29,5Hidrocefalia14,8Outros314,3 Tabela 2 . Número e porcentagem dos antecedentes de 21 pacientes traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein Diagnóstico na internaçãon % Infarto agudo do miocárdio14,8Laparotomia14,8Drenagem de abcesso14,8Insuficiência cardíaca congestiva descompensada14,8Linfoma não Hodgkin14,8Pancreatite14,8Ressecção de tumor29,5Laringectomia parcial14,8Meningocele14,8Insuficiência respiratória aguda419,0Broncopneumonia29,5Acidente vascular encefálico hemorrágico14,8Laparotomia14,8Trauma crânio encefálico14,8Linfadenopatia retroperitonial14,8Politrauma314,3 Tabela 1 . Número e porcentagem dos diagnósticos e motivo da internação de 21 pacientes traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein ValoresMédiaMedianadp MínimoMáximo Pressão do cuff  26,5226,004,761538Capacidade vital382,19120,00427,00301.500PImax-59,10-60,00-21,72-120-30Valor previsto PImax*97,8997,7615,1569,34140,66LIN PImax*74,0776,7213,5152,32113,28PEmax81,6772,0042,3124150Valor previsto PEmax*103,15103,3017,1063,62146,67LIN PEmax*79,6381,4015,1645,26121,09  Peak cough flow   (l/min)174,74180,0058,0380310 Tabela 3 . Valores descritivos de pressão inspiratória máxima, pressão expiratória máxima,  peak cough flow   e capacidade vital de 21 pacientes traqueostomizados na Unidade Semi-intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein * valores corrigidos por fórmula segundo o gênero; dp = desvio padrão; PImax = pressão inspiratória máxima; PEmax = pressão expiratória máxima; LIN = limite inferior de normalidade  einstein. 2008; 6(1):1-6 Estudo preliminar sobre a proposta de um fluxograma de decanulação em traqueostomia com atuação interdisciplinar 5 Nove pacientes (42,9%) apresentaram complicações durante o desmame. Dessas complicações, quatro casos foram por disfagia, dois casos apresentaram piora do quadro clínico e evoluíram com dependência total da  ventilação mecânica e três casos retardaram o desmame e decanulação (um por necessidade de cirurgia, outro pela presença de edema de face e o terceiro por rebaixamento do nível de consciência e cirurgia). Dos quatro pacientes que apresentaram disfagia, dois tiveram sucesso na decanulação e dois não tiveram. DISCUSSÃO  A amostra foi escolhida aleatoriamente quanto ao sexo, idade e diagnóstico principal, levando-se em consideração como fator de inclusão a presença de traqueostomia. Do total de pacientes analisados no presente estudo, poucos não decanularam e a minoria não havia sido entubada anteriormente. A média de tempo de entubação antes da traqueostomia mostrou-se de acordo com os achados preconizados na literatura (6-7) . Existem  vários fatores que podem dificultar a decanulação. Estudos na literatura comprovam que a musculatura respiratória dos pacientes submetidos à ventilação mecânica prolongada sofre perda de força e  endurance  por desuso, e que dependentes da ventilação mecânica apresentam maior predisposição à fadiga dos músculos respiratórios, ao padrão respiratório anormal e também são muito mais suscetíveis à falência respiratória, o que pode dificultar o desmame da ventilação mecânica (8-9) . Como conseqüência, pode dificultar ou até mesmo impedir o processo de decanulação. A rapidez da retomada da ventilação espontânea, quando a deficiência muscular é o ponto principal do insucesso, e o treinamento constituem a melhor diretriz do tratamento (10-11) . É consenso entre os pesquisadores que a PImax mínima para manter a ventilação espontânea é de -25 cm H 2 O (12) . No presente estudo, todos os pacientes tinham PImax no valor da normalidade segundo Hejidra (12) , mas os valores de normalidade foram considerados segundo Neder et al. (13) .Também no presente estudo, poucos pacientes tiveram dificuldade para decanular, com um tempo para decanular alto, quer por dificuldades em alcançar o desmame total do ventilador ou relacionadas à disfagia, mas que foi solucionada com a intervenção do fonoaudiólogo. A metade dos pacientes apresentou dificuldades durante o desmame. Desses, alguns devido à presença de disfagia e outros casos por piora do quadro clínico, com conseqüente dependência total da  ventilação mecânica. A presença de disfagia grave e a dificuldade do desmame da ventilação mecânica são condições que podem ser desfavoráveis e impedir a decanulação.O intuito do protocolo aqui apresentado é identificá-las e propor intervenção precocemente. A disfagia orofaríngea pode ser um fator complicador no processo de desmame da traqueostomia. No HIAE, preconiza-se que o paciente que apresente sinais de alteração na deglutição seja submetido à avaliação fonoaudiológica após prescrição médica, bem como avaliação das vias aéreas. A identificação da presença de sinal clínico sugestivo de aspiração não só agiliza a intervenção fonoaudiológica como também possibilita a avaliação das vias aéreas, descartando qualquer fator que possa tornar o desmame difícil ou impossível (estenose, granuloma, traqueomalácia e disfagia significativa). Na presente amostra, dos pacientes que apresentaram disfagia, a metade conseguiu decanular após o trabalho do fonoaudiólogo. Entre os que não decanularam, registraram-se a presença de videodeglutograma com disfagia grave e a ocorrência de alta com traqueostomia e com o atendimento fonoaudiológico domiciliar. No presente estudo, alguns pacientes tiveram a dieta  via oral liberada com  cuff   ainda insuflado, sem serem acompanhados pelo fonoaudiólogo. O presente protocolo permite ao médico liberdade na decisão clínica de solicitar ou não avaliações específicas, o que sempre é resolvido com um trabalho de equipe, avaliação e discussão clínica.Segundo Hejidra (12) ,   a PImax está relacionada ao sucesso no desmame do ventilador.   No presente estudo, não foi encontrada correlação direta entre as medidas de normalidade de PImax, PEmax e o sucesso na decanulação. No entanto, nos casos de insucesso na decanulação, os valores encontrados estavam abaixo dos limites de normalidade (13) .   Não há relatos na literatura de valor preditor de sucesso para decanular, exceto para pacientes com doença neuromuscular. O estudo de Bach e Saporito realizado em pacientes com doenças neuromusculares identificou o valor de  peak cough flow  > 160 l/min como preditor de sucesso para decanular (14) . A medida do  peak cough flow  neste estudo não pôde ser considerada um fator preditivo de sucesso para decanulação, possivelmente pela heterogeneidade da amostra. Vários autores (15-19)  preconizam monitorar a pressão do  cuff   regularmente com o uso de manômetro. Essa  verificação faz-se necessária pelo risco de complicações na traquéia, o que pode interferir no processo de desmame da traqueostomia. Lomholt (16) e   Bernhard et al. (19)  recomendam 25 cmH 2 O de pressão de  cuff como o valor mínimo necessário para prevenir aspiração ao redor do  cuff e diminuir o risco de pneumonia nosocomial adquirida. Na prática clínica, é comum que as medidas de  cuff   estejam em desacordo com os valores
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