Diferencias en el tratamiento y la evolución clínica de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en función del servicio clínico de ingreso

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  Diferencias en el tratamiento y la evolución clínica de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en función del servicio clínico de ingreso
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  33 Rev Esp Cardiol 2004;57(4):283-90 283 Objetivos. Determinar la influencia del servicio clínicode ingreso sobre el manejo hospitalario y la evolución a 3meses de los pacientes con síndrome coronario agudosin elevación del segmento ST. Pacientes y método. Se compararon los datos de4.115 pacientes ingresados en los 18 hospitales que par-ticiparon en el estudio PEPA, según el lugar de ingresoinicial. Resultados. Un 26% ingresó en las unidades corona-rias, un 53% en servicios de cardiología, un 9% en servi-cios de medicina interna y un 12% fue dado de alta des-de urgencias. El perfil basal de riesgo fue alto entre lospacientes ingresados en las unidades coronarias y pro-gresivamente menor entre los ingresados en servicios decardiología, medicina interna y urgencias (p < 0,00001).La intensidad del tratamiento fue también progresivamen-te menor en estos servicios, pero no de forma paralela alperfil de riesgo; así, se administraron bloqueadores betaal 50, 45, 27 y 21%, respectivamente, se realizó unaprueba de esfuerzo al 34, 44, 35 y 12%, coronariografíaal 46, 34, 19 y 0%, y revascularización coronaria al 22,12, 9 y 0% (p < 0,00001). La tasa de mortalidad o infartoa 3 meses fue del 12,2, 6,4, 8,7 y 3,8%, respectivamente(p < 0,0001), diferencias que dejaron de ser significativastras ajustar por el perfil clínico al ingreso. Conclusiones. Los pacientes con síndrome coronarioagudo sin elevación del ST ingresados en unidades coro-narias o en servicios de cardiología tienen un perfil clínicode mayor gravedad que los ingresados en servicios demedicina interna; reciben con mayor frecuencia trata-mientos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos deeficacia probada de forma no paralela a su distinto nivelde riesgo, sin que ello llegue a determinar diferencias sig-nificativas en la evolución a 3 meses. C ARDIOPATÍA I SQUÉMICA Diferencias en el tratamiento y la evolución clínica de los pacientescon síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST en función del servicio clínico de ingreso Xavier Bosch a , Fernando Verbal a , Esteban López de Sá b , Faustino Miranda-Guardiola a , Emiliano Bórquez a , Armando Bethencourt c y José L.López-Sendón b , en nombre de los investigadores del estudio PEPA a Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi iSunyer (IDIBAPS). Departamento de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. b Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. c Servicio de Cardiología. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. España. Correspondencia: Dr. X. Bosch.Institut de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: xbosch@medicina.ub.esRecibido el 5 de junio de 2003.Aceptado para su publicación el 16 de febrero de 2004. Palabras clave: Síndrome coronario agudo. Infarto de miocardio. Angina inestable. Pronóstico. Differences in the Management and Prognosis ofPatients With Non-ST Segment Elevation AcuteCoronary Syndrome According to the Department ofInitial Admission Objectives. To assess the influence of the departmentof initial admission on the hospital management and 3-month prognosis of patients with non-ST elevation acutecoronary syndromes. Patients and method. The data for the 4115 patientsadmitted to 18 hospitals in the PEPA study were compa-red according to the department of initial admission. Results. Twenty-six percent of the patients were admit-ted to the coronary care unit, 53% to the cardiology de-partment, 9% to the internal medicine department, and12% were discharged from the emergency ward. The ba-seline risk profile was high in patients admitted to the co-ronary care unit and decreased progressively in patientsadmitted to the cardiology, internal medicine and emer-gency departments ( P  <.00001). The intensity of medicalmanagement was progressively lower in these depart-ments, but not in parallel to their different baseline lowerrisk profile. Beta blockers were administered to 50%,45%, 27% and 21% of the patients, respectively; an exer-cise test was performed in 34%, 44%, 35% and 12%; co-ronary angiography in 46%, 34%, 19% and 0%; and coro-nary revascularization in 22%, 12%, 9% and 0%( P  <.00001). The 3-month incidence of mortality or myo-cardial infarction was 12.2%, 6.4%, 8.7% and 3.8%, res-pectively ( P  <.00001), differences that became nonsignifi-cant after adjustment for risk profile on admission. Conclusions. Patients with non-ST elevation acute co-ronary syndrome admitted to the coronary care unit orcardiology department have a profile of higher risk on ad-mission than patients admitted to the internal medicinedepartment. Also, these patients more frequently receivepharmacological treatments and diagnostic and therapeu-tic procedures of proven efficacy but not in a manner that ARTÍCULOS ORIGINALES V ÉASE EDITORIAL EN PÁGS . 275-8  parallels their different risk profile on admission. However,these differences in the intensity of in-hospital manage-ment do not seem to lead to differences in the 3-monthprognosis. Key words: Acute coronary syndrome. Myocardial in- farction. Unstable angina. Prognosis. Full English text available at: www.revespcardiol.org  INTRODUCCIÓN El síndrome coronario agudo sin elevación del seg-mento ST(SCASEST) es el principal motivo de ingre-sos hospitalarios de los pacientes con enfermedad co-ronaria 1,2 . Numerosos estudios han establecido laeficacia del tratamiento antitrombótico e intervencio-nista en esta enfermedad, así como la importancia dela estratificación del riesgo en el momento del ingresoy antes del alta 3-6 . Apesar de ello, continúan observán-dose marcadas diferencias en el tratamiento y pronós-tico de los pacientes con SCASESTsegún las zonasgeográficas 1,7 , los países 2,8 y los hospitales 9-11 .Uno de los problemas más importantes en el correc-to tratamiento de los pacientes con un síndrome coro-nario agudo es la falta de camas de cuidados especiali-zados y de cardiólogos en muchos hospitales, lo queobliga a dejar ingresados en servicios de urgencias ymedicina interna a muchos pacientes. Esto puede con-dicionar el tipo de evaluación diagnóstica y terapéuti-ca, así como su evolución 11-25 . El objetivo de este estu-dio fue analizar la influencia del lugar de ingresohospitalario en la atención recibida por estos pacientesy su evolución clínica. PACIENTES Y MÉTODOPacientes Se analizaron los datos del estudio PEPA(Proyectode Estudio para el Pronóstico de la Angina), registrohospitalario voluntario, no aleatorizado, realizado deforma prospectiva y multicéntrica, en el que se incluyóa todos los pacientes con sospecha de SCASESTaten-didos en forma consecutiva en los servicios de urgen-cia de 18 centros españoles. Todos los hospitales parti-cipantes disponían de servicio de cardiología y delaboratorio de hemodinámica. La metodología y losresultados del estudio han sido previamente publica-dos 6,11 . Se incluyó en el estudio a los pacientes queacudieron al hospital por dolor o malestar torácicoconsiderado por un cardiólogo como de probable ori-gen isquémico en la valoración inicial realizada dentrode las primeras 12 h del ingreso. Se excluyó a todoslos pacientes que presentaron elevación persistente delsegmento STy los que fueron trasladados desde otroscentros para su evaluación diagnóstica o terapéutica.Para el objetivo del estudio actual, los pacientes fue-ron clasificados en 4 grupos según el servicio clínicoal que fueron ingresados después de su evaluación ini-cial: unidad coronaria (UC), servicio de cardiología(CAR), servicio de medicina interna (MI) o pacientesque permanecieron en el servicio de urgencias (URG)hasta ser dados de alta. Datos clínicos Todas las definiciones clínicas se detallaron en unprotocolo que estaba a disposición de los médicos enlas salas de urgencia de los centros participantes. Losdatos clínicos de los pacientes fueron registrados du-rante las primeras 12 h del ingreso, en hojas especial-mente diseñadas. El diagnóstico final se estableció encada centro con la información obtenida durante la es-tancia hospitalaria y se incluyó en alguna de las si-guientes categorías: infarto agudo de miocardio (IAM)con onda Q, IAM sin onda Q, angina inestable o dolortorácico no específico. El diagnóstico de IAM se reali-zó cuando se observó una elevación de la creatincinasa(CK) por encima del doble de los límites superiores dela normalidad, junto con una elevación de la isoformaMB (CK-MB). Se realizó un seguimiento telefónico almes y a los 3 meses, momento en el que se pudo con-seguir información sobre el estado vital en el 94% delos pacientes. Una empresa independiente (VerumItempharma) realizó el control de calidad y verificólos datos de todos los pacientes con un acontecimientoadverso durante el seguimiento, así como el de unamuestra aleatoria del 10% de todos los pacientes estu-diados. Análisis estadístico Las variables cualitativas se expresan como númeroy porcentaje y las cuantitativas, como media ±desvia-ción estándar (DE) o como mediana e intervalo inter-cuartil si no seguían una distribución normal. La com-paración de las características basales de los pacientesy los tratamientos recibidos se hizo mediante la pruebade la χ 2 y el test para tendencias lineales para las va- 284 Rev Esp Cardiol 2004;57(4):283-90 34 ABREVIATURASIAM: infarto agudo de miocardio.CAR: servicio de cardiología.MI: servicio de medicina interna.SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.UC: unidad coronaria.URG: servicio de urgencias. Bosch X, et al. Tratamiento y pronóstico del síndrome coronario agudo según el servicio de ingreso  riables cualitativas, y la prueba de la varianza o la deKruskal-Wallis, según correspondiera, para las cuanti-tativas.La incidencia acumulada de la variable de interés delestudio (mortalidad o infarto a 3 meses) se calculó ela-borando curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, quese compararon mediante el test de rangos logarítmicos.El ajuste de los posibles factores de confusión, relacio-nados tanto con el lugar de ingreso como con el pronós-tico, se realizó con el método de riesgos proporcionalesde Cox. Para ello, se incluyeron las variables disponi-bles en el momento del ingreso que en el análisis bina-rio mostraron un valor de p < 0,10, tanto al realizar lacomparación según el lugar de ingreso inicial como alanalizar el pronóstico a 3 meses. Los análisis se repitie-ron también ajustando por los índices de riesgo PEPA 6 yTIMI 5 . Para cada grupo se calculó el cociente de riesgoso hazard ratio (HR) ajustado, con su intervalo de con-fianza (IC) del 95%, tomando como referencia el de lospacientes ingresados en la UC. Se consideró significati-vo un valor de p < 0,05. El análisis de los datos se reali-zó mediante el paquete estadístico SAS. RESULTADOS Durante el período de estudio se incluyó a un totalde 4.115 pacientes, de los que 1.086 (26%) fueron in-gresados en la UC, 2.181 (53%) en CAR, 364 (9%) enMI y 482 (12%) fueron dados de alta desde URG. Características clínicas La edad media fue de 65 ±11 años, un 33% eranmujeres, un 26% padecía diabetes, un 33% tenía ante-cedentes de infarto y un 40%, antecedentes de angina.Las características basales de los pacientes en cadagrupo se comparan en las tablas 1 y 2.Los pacientes ingresados en UC tuvieron un perfil dealto riesgo y los que fueron dados de alta desde URGde bajo riesgo. Así, los pacientes de URG eran más jó-venes, con una mayor frecuencia de mujeres y una me-nor de diabetes, tabaquismo y antecedentes coronarios.Además, con menos frecuencia presentaron dolor típi-camente coronario, insuficiencia cardíaca o cambioselectrocardiográficos al ingreso; cabe destacar que nin-guno de ellos tuvo elevación de la CK-MB. Por el con-trario, los pacientes ingresados en UC tuvieron un perfil de alto riesgo en todas estas características, des-tacando la alta frecuencia de diabetes (27%), infartoprevio (38%), insuficiencia cardíaca (incluidos 2 pa-cientes en shock cardiogénico), descenso del segmentoST(63%) y elevación de la CK-MB (20%). Se observóuna tendencia estadísticamente significativa hacia unamenor gravedad para cada una de estas característicasdesde los pacientes ingresados en UC a los ingresadosen CAR, y progresivamente menor para los ingresadosen MI y URG (p para tendencias < 0,001). Estas dife-rencias basales se confirmaron al calcular los índicesde riesgo PEPA 6 y TIMI 5 (fig. 1). Además, el 20% delos ingresados en UC fue diagnosticado de IAM, frenteal 7% de los ingresados en CAR, el 6% de los ingresa-dos en MI y ninguno de los de URG. El diagnóstico fi-nal fue de dolor no coronario en el 5, 19, 24 y 24%,respectivamente (p < 0,0001). Tratamiento El tratamiento recibido y el número de pruebas diag-nósticas y terapéuticas practicadas mostraron tambiéndiferencias importantes según el lugar de ingreso, con Bosch X, et al. Tratamiento y pronóstico del síndrome coronario agudo según el servicio de ingreso35 Rev Esp Cardiol 2004;57(4):283-90  285 Índice de riesgo PEPAÍndice de riesgo TIMIp < 0,00001p < 0,00001UCCARMIURGUCCARMIURG321n Fig. 1. Índices de riesgo PEPA y TIMImedio (y error estándar) de los 4 gru-pos considerados. Se observó una dis-minución progresiva en el perfil deriesgo basal desde los pacientes ingre-sados en unidades coronarias (UC) alos ingresados en cardiología (CAR),medicina interna (MI) y los que fuerondados de alta desde urgencias (URG);p < 0,05 para las diferencias entre gru-pos.  una mayor intensidad de tratamiento entre los pacientesde UC, y un índice progresivamente menor en CAR,MI y URG. Así ocurrió con los tratamientos que handemostrado disminuir la incidencia de muerte o infartoen el SCASEST, como los antiagregantes plaquetarios(el 96, 93, 91 y 89%, respectivamente; p < 0,0001), laheparina (el 64, 46, 27 y 9%; p < 0,0001) y los bloque-adores beta (el 50, 45, 27 y 21%; p < 0,0001).Se observaron mayores diferencias al analizar losprocedimientos diagnósticos y terapéuticos (fig. 2). Sepracticó una prueba de esfuerzo al 34% de los pacien-tes de UC, al 44% de los de CAR, al 35% de los de MIy sólo al 12% de los de URG (p < 0,0001). Por otrolado, se practicó una coronariografía al 46, 34, 19 y0% de los pacientes ingresados en los distintos servi-cios, respectivamente (p < 0,0001), y revasculariza-ción coronaria al 22, 12, 9 y 0% (p < 0,0001), diferen-cias que no cursaron de forma paralela al distinto per-fil de riesgo (fig. 1). Evolución La mediana de hospitalización fue de 10 días (ran-go, 7-16 días) en UC, 9 días (rango, 6-14 días) enCAR, 7 días (rango, 3-14 días) en MI y 0 días (rango,0-1 días) en URG (p < 0,0001); el 37% de estos últi-mos permaneció hospitalizado durante más de 24 h.Durante el ingreso, la tasa de mortalidad o infarto fuedel 8% en UC, 5% en CAR, 3% en MI y 0% en URG(p < 0,0001; fig. 3). 286 Rev Esp Cardiol 2004;57(4):283-90 36Bosch X, et al. Tratamiento y pronóstico del síndrome coronario agudo según el servicio de ingreso TABLA 2. Forma de presentación clínica y datos obtenidos al ingreso en cada grupo de pacientes Unidad coronariaCardiologíaMedicina internaUrgenciasn (%)n (%)n (%)n (%)p Tipo de dolor: típico1.008 (93)1.920 (89)306 (86)335 (75)< 0,0001Insuficiencia cardíaca 125 (11,5)192 (9)36 (9,5)25 (6)< 0,0001ECG de urgencias< 0,0001Normal 211 (19)873 (40)162 (46)269 (60)Cambios segmento ST 686 (63)815 (38)124 (35)102 (23)Ondas T negativas189 (17)475 (22)68 (19)76 (17) Fibrilación auricular51 (5)117 (5)32 (9)38 (9)0,002Elevación CK-MB222 (20)144 (7)20 (6)0 (0)< 0,0001Diagnóstico al alta< 0,0001Angina inestable811 (75)1.615 (75)250 (71)339 (76)IAM sin onda Q187 (17)107 (5)17 (5)0 (0)IAM con onda Q35 (3)37 (2)3 (1)0 (0)No coronario53 (5)404 (19)84 (24) 108 (24) CK-MB: isoforma MB de la creatincinasa. TABLA 1. Características clínicas de los pacientes estudiados según el lugar de ingreso Unidad coronariaCardiologíaMedicina internaUrgenciasn (%)n (%)n (%)n (%)p Factores de riesgo coronarioEdad (años)64,3 ±1165,5 ±1164,7 ±1163,8 ±12< 0,01Mujeres293 (27)721 (33)135 (38)184 (41)< 0,0001Diabetes298 (27)579 (27)79 (22) 85 (19)0,001Hipertensión arterial564 (52)1.144 (53)191 (54)250 (56)NSHipercolesterolemia433 (40)843 (39)143 (40)157 (35)NSFumador actual337 (31)482 (22)57 (16)104 (23)< 0,0001Historia familiar CI 131 (12)318 (15)55 (15)63 (14)NSAntecedentes cardiovascularesAngina previa 420 (39)897 (42)137 (39)170 (38)NSInfarto de miocardio410 (38)727 (34)94 (27)121 (27)< 0,0001Angioplastia coronaria97 (9)227 (10)14 (4)29 (6)< 0,0001Cirugía coronaria 83 (8)166 (8)27 (8)23 (5)NSACV68 (6)118 (6)29 (8)27 (6)NSVasculopatía periférica138 (13)261 (12)53 (15) 41 (9)0,08Insuficiencia renal16 (2)34 (2)10 (3) 8 (2)NS ACV: accidente cerebrovascular; CI: cardiopatía isquémica; NS: no significativo.  Después del alta, se realizó el mismo número de co-ronariografías (6%) en los 4 grupos de pacientes. Noobstante, la tasa de angioplastias fue del 6% en UC,del 5% en CAR, del 1% en MI y del 2% en URG (p <0,0001), mientras que la de cirugía coronaria fue del 5,5, 2 y 1%, respectivamente (p < 0,0001). La evoluciónclínica a 90 días cursó de forma paralela al perfil deriesgo entre los pacientes ingresados en UC y URG,pero no entre los ingresados en CAR y MI; así, la mor-talidad fue del 7,5% en UC; del 3,5% en CAR; del5,5% en MI y del 2,4% en URG (p < 0,0001), y la tasade mortalidad o IAM del 12,2; 6,4; 8,7 y 3,8%, respec-tivamente (p < 0,0001; fig. 3).El análisis multivariable realizado tras corregir porlas diferencias en el perfil de riesgo (edad, diabetes,vasculopatía periférica, 2 o más crisis de angina en las24 h anteriores al ingreso, insuficiencia cardíaca al in-greso, descenso del segmento STy elevación de losmarcadores de necrosis) no mostró diferencias signifi-cativas en los 4 grupos. En relación con los pacientesingresados en UC, la HR de mortalidad o infarto fuede 0,84 (IC del 95%, 0,68-1,04) para CAR; HR = 1,24(IC del 95%, 0,90-1,66) para MI, y HR = 0,70 (IC del95%, 0,46-1,02) para URG. Los resultados no cambia-ron de forma significativa cuando se corrigió por losíndices de riesgo PEPAo TIMI.Cuando se excluyó del análisis a los pacientes condiagnóstico al alta de dolor no coronario, se mantuvie-ron las diferencias entre los pacientes ingresados enUC, CAR y URG, y aumentaron para los ingresadosen MI. Así, la incidencia bivariable de mortalidad oIAM a 90 días fue del 12,7% en UC; del 7,4% enCAR; del 11,5% en MI y del 4,1% en URG (p <0,00001), diferencias que no fueron estadísticamentesignificativas en el análisis multivariable en el que, enrelación con el grupo UC, los valores fueron HR =0,87 (IC del 95%, 0,70-1,09) para CAR; HR = 1,36(IC del 95%, 0,98-1,84) para MI y HR = 0,72 (IC del95%, 0,52-1,02) para URG. DISCUSIÓN Nuestro estudio muestra que el lugar de ingreso ini-cial de los pacientes con SCASESTse ajusta de formaadecuada al perfil de riesgo basal, pero determina dife-rencias notables en su manejo médico que no se expli-can completamente por las diferencias en el perfil deriesgo, sin que ello llegue a determinar diferencias sig-nificativas en su pronóstico a 3 meses.El SCASESTes una entidad clínica de alta preva-lencia y el principal motivo de ingresos hospitalariosde los pacientes con cardiopatía isquémica 1,2 . Además,es una enfermedad potencialmente grave y de pronós-tico incierto, que requiere de una infraestructura ade-cuada para su correcta evaluación y su tratamiento 3,4 .En nuestro estudio, sólo la cuarta parte de los pacien-tes ingresaron en una unidad coronaria y la mitad, enservicios de cardiología, mientras que en un estudioespañol previo 21 sólo el 40% de los pacientes condiagnóstico final de angina inestable ingresaron en UCo CAR, el 42% ingresó en MI y el 17% fue remitido aotros centros. Esto contrasta con lo descrito en el re-gistro europeo de síndromes coronarios agudos 2 , en elque el 50% ingresó en UC y el 30% en CAR, lo querefleja la falta de camas de UC en España, motivo porel que se suele reservarlas para enfermos con elevadoriesgo de mortalidad 22 . Bosch X, et al. Tratamiento y pronóstico del síndrome coronario agudo según el servicio de ingreso37 Rev Esp Cardiol 2004;57(4):283-90  287 Fig. 2. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos realizados durantela hospitalización. Las mayores diferencias se observaron en la prácti-ca de coronariografías y de revascularización percutánea. Sólo a un12% de los pacientes de urgencias se le practicó una prueba de es-fuerzo antes del alta.UC: unidad coronaria; CAR: servicio de cardiología; MI: servicio demedicina interna; URG: servicio de urgencias. 12351054443484344614801020304050Prueba deesfuerzoCorona-riografíaAngioplastiaCirugíaUCCARMIURGp < 0,0001p < 0,0001p < 0,0001p < 0,0001000     P   a   c    i   e   n   t   e   s    (    %    ) Fig. 3. Tasa de mortalidad o infarto al ingreso (izquierda) y a los 3meses (derecha) de los 4 grupos estudiados.p < 0,05 para todas las comparaciones intergrupos de la evolución a 3meses excepto entre unidad coronaria (UC) y medicina interna (MI) (p= 0,08) y entre MI y servicio de cardiología (CAR) (p = 0,09) tras reali-zar el test de rangos logarítmicos. 3,838,756,4812,202468101214Ingreso3 meses0     P   a   c    i   e   n   t   e   s    (    %    ) p < 0,0001p < 0,0001UCCARMIURG
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