Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro

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  Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro
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  A  R T I   G O A  R T I   C L E  493 Descentralização e federalismo:a política de saúdeem novo contexto – lições do caso brasileiro Decentralization and federalism:the health politicsin new context – lessons ofthe Brazilian case 1Departamento deMedicina Preventiva daFaculdade de Medicina,USP.Av.Dr.Arnaldo,455/2 o andar,Cerqueira César01246-903 São Paulo SP.analuivi@zaz.com.br2Departamento de Administração ePlanejamento em Saúde.Escola Nacional de SaúdePública,Fiocruz.3Ensino à Distância.Escola Nacional de SaúdePública,Fundação Oswaldo Cruz. Ana Luiza D’Ávila Viana 1 Luciana Dias de Lima 2 Roberta Gondim de Oliveira 3 Abstract The article analyses the processes of decentralization and deconcentration,along with the new emergence offederalism,as glob-al phenomena and meaningful tendencies inthe reestructuring ofthe unitary and central-ized State,built under the Napoleonic tradi-tion.In the Brazilian case,in particular,thearticle identifies the different phases and prob-lems that arose during the decentralization process and within the re-configuration ofthe federative pact since the 80’s,and evaluates theimplications ofthis new order on the recent re- form processes ofthe health policy.Further-more,the article presents the conditions and limitations ofhealthsystem’s decentralization,highlighting the risks to which it is submitted and taking into account unfavourable aspectsofits context,characterised by federative con- flicts and by the social and economic inequal-ity inheritance. Key words Health politics’decentralization,Intergovernmental relations,Federalism,Healthsystem,SUS’s Basic Operational Norms Resumo O artigo analisa os processos de des-centralização e desconcentração,aliados à no-va emergência do federalismo,como fenôme-nos mundiais e tendências marcantes na rees-truturação do Estado centralizado e unitário,erguido sob a tradição napoleônica; no casobrasileiro,em particular,identifica os perío-dos e problemas surgidos no processo de des-centralização e na reconfiguração do pacto fe-derativo,a partir dos anos 80,e avalia as im- plicações desta nova ordem nas reformas re-centes da política de saúde.Por fim,apresentaos condicionantes e limites da descentraliza-ção setorial da saúde,evidenciando os riscosaos quais está submetida,considerando os as- pectos contextuais desfavoráveis,caracteriza-dos por conflitos de ordem federativa e pela he-rança de desigualdades socioeconômicas. Palavras-chave Descentralização da políticade saúde,Relações intergovernamentais,Fede-ralismo,Sistema de saúde,Normas Operacio-nais Básicas do SUS     D    ’    Á  v   i    l  a ,   A .   L .   V .  ;   L   i  m  a ,   L .   D .   &   O    l   i  v  e   i  r  a ,   R .   G . 494 Descentralização e novo federalismo:tendências atuais A nova ordem dos Estados nacionais nos últi-mos vinte anos caracteriza-se pelos movimen-tos de descentralização e desconcentração,aolado da multiplicidade de novas experiências epropostas federalistas e da propagação da cria-ção de entidades federais no mundo ocidental.Segundo Dente (1997),assiste-se a um pro-gressivo desmantelamento do Estado centrali-zado e unitário,erigido sob a égide napoleônica,em que o tripé formado pelo parlamento,gover-no e burocracia ministerial não constitui maisa base sobre a qual se sustenta o Estado.Porém,como aponta o autor,isso não significa a emer-gência de um novo modelo facilmente reconhe-cível,para o qual possam convergir os diferentessistemas político-institucionais.Não é tarefa simples identificar as causasque concorrem para esse fenômeno,mas é pos-sível agrupá-las segundo critérios distintos deinterpretação:a)sob a perspectiva econômica,as transforma-ções impostas pela reestruturação do modo deprodução e do funcionamento da economia,apartir de inovações tecnológicas e da globaliza-ção,ocasionaram profundas alterações na capa-cidade dos Estados nacionais de captarem re-cursos da esfera produtiva;por outro lado,im-puseram um padrão de endividamento públicocrescente,o que acabou por ocasionar recorren-tes déficits públicos.Esse fenômeno impôs aequação descentralização/federalismo como so-lução para governar a redução da despesa públi-ca,como bem aponta Dente (1997).Segundo oautor,outrora,o aumento da despesa públicaera a forma encontrada para resolver os confli-tos político-territoriais.Atualmente,a reduçãoda despesa pública tornou-se um meio de go-vernar,visto que o federalismo tende a estreitara correlação entre financiador e beneficiário.b)sob a perspectiva política,são inúmeras asrazões que impulsionaram a descentralização,destacando-se:1) a transição do autoritarismopara democracia em muitos países do mundoocidental,na década de 1970;2) a emergênciade autoridades administrativas independentes,sem vínculos com o circuito tradicional parla-mento/burocracia intermediado pelo governo,tais como agências reguladoras,bancos centraisindependentes,o próprio mercado financeiro,os meios de comunicação de massa e as teleco-municações;3) aniquilamento dos antigos íco-nes de identidade nacional com conteúdo polí-tico-ideológico – a exemplo dos fatos ocorridosa partir do esfacelamento dos países socialistasdo Leste Europeu –,restando apenas o idiomacomo única característica coletiva de naciona-lidade;e 4) permanentes desequilíbrios socioe-conômicos entre regiões de um mesmo país.c)sob a perspectiva do Estado,destaca-se a de-bilitação do Welfare State,visto que a busca pe-la eficiência e equilíbrio financeiro resultou empropostas de descentralização das atividades deregulação,provisão e financiamento de bens eserviços sociais.Segundo Sharpe (1997),entretanto,a prin-cipal razão do movimento atual em prol da des-centralização decorre da relevância do direitopessoal territorial (direito coletivo subnacional)sobre o direito à igualdade interpessoal.Sharpe(1997) alega que os dois dogmas básicos da de-mocracia moderna,o direito dos cidadãos de de-senvolverem plenamente sua capacidade – o di-reito à igualdade –,e o direito à identidade – odireito territorial –,mudaram de posição devi-do à crise dos WS.O primeiro satisfazia-se pelasações do WS em prover os cidadãos de rendascompensatórias face às desigualdades criadaspelo mercado;o direito territorial,por sua vez,incorpora a eqüidade,não no sentido interpes-soal,mas entre comunidades subnacionais.Foi justamente a incapacidade dos WSs de garanti-rem a plena ocupação que ocasionou a maiorimportância do direito territorial frente ao direi-to interpessoal.Esse processo origina-se,primei-ramente,do esgotamento das formas anterioresde representação de interesses,baseadas no neo-corporativismo,em que a grande empresa,a bu-rocracia e o sindicato eram os atores dominantesdas decisões políticas;segundo,pelo processo deterritorialização da  policy making  (territorializa-ção da política),explicado pela acelerada expan-são da urbanização,pelo recrudescimento de go-vernos subnacionais,pelo surgimento do fenô-meno do meso-livello ou meso-government  – se-guido da emergência de novos atores territoriais– e,por fim,pelos questionamentos ao WS comoprovedor por excelência do direito à igualdade.Segundo o autor,a tríade composta pela mo-dernização,industrialização e democratização –ou o reconhecimento da relação de igualdade en-tre modernização e centralização – estimulou,como resposta,a formação de anticorpos,crian-do-lhe um movimento contrário,de negação,pela necessidade de afirmação e sobrevivênciade culturas regionais,dos direitos das minoriase de sua maior participação (não mais tão-so-mente pela via da democracia representativa).  Em âmbito mundial,o tripé formado pelogoverno central,parlamento e burocracia mi-nisterial foi substituído por novos elementos –onde se destacam os governos subnacionais,asnovas autoridades administrativas,o mercado eosetor terciário –,o que caracteriza acentuada-mente a transformação atual do Estado.Segundo Dente (1997),o desgaste do poderdos Estados nacionais lhes confere novas apa-rências e o processo de erosão observa-se a par-tir de três ângulos:para cima,a favor da dimen-são internacional;para baixo,através da descen-tralização;e,por fim,lateralmente,a favor dasautoridades administrativas independentes.Dessa forma,o federalismo reemergiu nessecenário,inserindo-se na tendência descentrali-zante,defrontando-se hoje,como bem afirmaSharpe (1997),com novos problemas:ao invésde ser a solução para entidades diferentes,quebuscam a união entre si – o que o autor deno-mina de “velho federalismo”–,o atual,ao con-trário,vislumbra um objetivo oposto,o de divi-dir o que era unitário,constituindo-se assim um“novo federalismo”. Qual federalismo? As discussões sobre federalismo apóiam-se nu-ma diversidade de estudos de diferentes enfo-ques (econômico,histórico e jurídico),que ten-dem,às vezes,a separar questões políticas daseconômico-financeiras (Kugelmas,1999 e Sou-za,2001).Os autores citados ponderam que aná-lises circunscritas a um determinado campo ca-recem,quase sempre,de base teórica,e,por istomesmo,não servem à análise de fenômenos queextrapolam seu próprio enfoque.Por esta razão,coexistem análises distintas e mesmo contradi-tórias acerca do funcionamento do federalismo.Para Souza (1999),boa parte da literaturasobre o tema tem sido,em geral,normativa ouincompleta.Em contrapartida,a ciência políti-ca,em especial a norte-americana,adotou prin-cípios que,apesar de discutirem alguns aspec-tos específicos do federalismo,forneceram basesteóricas para a análise de questões mais amplasque envolvem uma federação,avançando noquese refere aos estudos comparativos (Souza,1999).Contudo,esse enfoque mais geral nãotem se mostrado suficiente para analisar as di-ferenças nos arranjos federativos dentro de umamesma federação.No esforço de superar essaslimitações é que Souza lança mão das formula-ções de Burgess,pois este concebe o federalis-  C i   ê  n c i   a  &  S  a  ú  d  e  C  ol   e  t  i   v a  , 7  (   3  )   : 4  9  3 - 5  0  7  ,2  0  0 2  495 mo como conceito de valor que informa a fede-ração:“a lógica das federações é o federalismo,que é a percepção ideológica do que deve acon-tecer após a federalização”.O federalismo,assimentendido,investiga as motivações (padrões deinteresses),em contextos econômicos,políticose socioculturais específicos,que levam ao dese-nho de cada federação.Essa distinção é funda-mental ao estudo dos diferentes arranjos no fe-deralismo.Foram criados diversos tipos de federalismo,o que torna impossível mencionar um únicomodelo de federalismo.As relações entre gover-no central/unidades periféricas têm sido trata-das e exemplificadas por meio de três modelosde federalismo – dual,cooperativo e competiti-vo –,recorrentes nas análises sobre o tema.Po-rém,como bem aponta a literatura recente so-bre esta temática específica,a instabilidade dosarranjos federativos e dos processos de centra-lização e descentralização indica a necessidadede se distinguir Federação de federalismo,tendoem vista a variedade de princípios federais den-tro de cada federação,em virtude de determina-das circunstâncias históricas,variando de acor-do com a dinâmica da economia política,dospartidos e da cultura política (Souza,2001).Emsuma,a variável independente dos modelos fe-derativos é a dinâmica da intervenção pública.Dessa forma,a discussão abstrata dos tiposde federalismo não contribui efetivamente comas análises sobre políticas públicas,pois é raraa existência de um modelo único e permanentede relação centro/periferia.É fundamental quese compreenda a dinâmica da intervenção pú-blica e que se identifiquem as variáveis que in-terferem nesse processo,em detrimento da me-ra descrição de modelos ideais e abstratos. Políticas públicas em um contexto de recriação de flexibilidade institucional Para a análise de políticas públicas (  policy ma-king  ),é fundamental que se entenda a atual di-nâmica institucional da intervenção pública,ca-racterizada por grande flexibilidade,mais pre-sente no modelo federalista do que no modelodo Estado unitário,e base das atuais reformasdos Estados nacionais.A flexibilidade institucional implica a bus-ca pela cooperação intergovernamental para al-cançar fins comuns,tanto em matéria econô-mica como social e cultural,através de progra-mas e de financiamentos conjuntos.Para Croi-     D    ’    Á  v   i    l  a ,   A .   L .   V .  ;   L   i  m  a ,   L .   D .   &   O    l   i  v  e   i  r  a ,   R .   G . 496 sat (1995),entretanto,essa busca de coopera-ção é característica do federalismo cooperativo,fruto da evolução do federalismo contemporâ-neo,que emerge a partir do New Deal,na dé-cada de 1930,nos Estados Unidos,como formade atacar a crise econômica dos anos 20.Esse modelo flexível forma-se a partir demedidas legislativas e reguladoras em todos osníveis de governo,no interior da estrutura cons-titucional,em que se aplica uma concepção in-tergovernamental de políticas públicas.Segundo Dente (1997),a implantação depolíticas públicas em um cenário federalista –caracterizado pela flexibilidade institucional –é acompanhada pela emergência de estruturasdedicadas à construção da relação centro/peri-feria,pela pluralidade de centros de decisão au-tônomos e interdependentes,pelo reforço deburocracias eficientes e profissionais nos dife-rentes níveis de governo e,finalmente,pela fi-gura dos managers intergovernamentais.A realidade da política pública no Estadocontemporâneo é complexa,caracterizada porintensas negociações,conflitos e cooperação,além da participação de diferentes atores e ní-veis de governo,dotados de variados tipos delegitimação,empregando recursos diversos,oque justifica a permanente necessidade de cria-ção de estruturas dedicadas à relação centro/pe-riferia,como instrumentos da diplomacia inter-governamental,sem o que dificilmente implan-tar-se-iam políticas e programas públicos comalgum grau de eficiência.Neste caso,vale regis-trar a apropriada citação de Dente (1997):“go-vernar em um contexto federal é também gover-nar com paciência”. Períodos e problemas da descentralização e do federalismo brasileiro No Brasil,segundo Souza (2001),o federalismoapresenta-se como uma instituição moderado-ra das profundas disparidades regionais,e suascaracterísticas atuais conformam uma federa-ção que constrange o centro e redireciona o pa-pel dos governos subnacionais na provisão dosserviços sociais,porém,com grande diversida-de de respostas,em razão das profundas dispa-ridades inter- e intra-regionais.As diversas análises realizadas sobre o temadas relações intergovernamentais – sejam as quepriorizam a distribuição de recursos ou aquelasque relevam as relações político-administrati-vas – são convergentes,visto que identificamtrês grandes períodos marcados por uma dinâ-mica de tensão e distensão de controles políti-cose fiscais,como assinalam Kugelmas & Sola(2000):um primeiro,de alto centralismo,carac-terístico da fase do regime autoritário;outro,orientado para a descentralização e formaçãode um novo modelo federalista (anos 80);e umterceiro,indefinido quanto ao modelo de fede-ração,mas com traços de recentralização e au-sência marcante de mecanismos cooperativos,denominado de federalismo predatório,vigen-te nos anos 90.A identificação destes três períodos distintosnão descarta a existência de alguns aspectos decontinuidade entre eles.No movimento de os-cilação entre centralização e descentralização nofederalismo brasileiro há,em certa medida,um continuum institucional,visto que aspectos dadinâmica institucional que antecedem às novasorientações não são de todo anulados quandoesta entra em vigor.Esse princípio pode ser espe-cialmente útil na observação do caso brasileiro,em que convergem “aspectos recentralizadorese descentralizadores”(Kugelmas & Sola,2000).Segundo Abrucio (1998),o modelo “unio-nista-autoritário”,que vigorou como forma derelação intergovernamental no período do regi-me militar,firmava-se sobre três pilares:o finan-ceiro,o administrativo e o político.A centraliza-ção de receitas pelo executivo federal,a unifor-mização administrativa nas três esferas de go-verno e o controle das eleições para governado-res asseguravam a predominância da União so-bre os demais entes federados.A transição para um novo modelo de rela-ção intergovernamental tem início na segun-da metade da década de 1970,consolidando-secom as eleições diretas para os governos esta-duais em 1982 – restauradoras da democracia–,que concorreram para a definição de um no-vo modelo,denominado por Abrucio como “fe-deralismo estadualista”,em razão do fortaleci-mento do poder dos governadores ao longo dadécada de 1980,assentado sobre a coincidênciatemporal entre as crises do Estado desenvolvi-mentista e a do regime militar;aliado ao contí-nuo crescimento financeiro das unidades sub-nacionais,ao papel dos governadores na transi-ção democrática,à importância das eleições es-taduais para o sistema político e à crise do pre-sidencialismo brasileiro durante a década de1980 e começo da de 1990.Como resultado dessa crise,o autor cita oenfraquecimento do executivo federal e da Pre-   C i   ê  n c i   a  &  S  a  ú  d  e  C  ol   e  t  i   v a  , 7  (   3  )   : 4  9  3 - 5  0  7  ,2  0  0 2  497 sidência da República perante o Congresso Na-cional,bem como da União perante os Estados: a crise financeira do governo federal no início dadécada de 1980,a conquista dos governos esta-duais pela oposição,o papel dos governadores natransição e,por fim,as regras estabelecidas pelaConstituição de 1988 destruíram o antigo modelode federalismo (Abrucio,1998).Nesse período,a noção de democracia vincula-se estreitamen-te ao conceito de descentralização:ao longo doprocesso de elaboração do novo texto constitu-cional,houve pressão por parte de muitos gru-pos,especialmente aquele formado por prefei-tos e governadores,que lideravam o movimen-to em prol da descentralização financeira.Assinale-se que,durante a década de 1980,asunidades subnacionais aumentaram sua parti-cipação nas receitas nacionais,a partir da emen-da Passos Porto,em 1983,consolidada,posteri-ormente,na Constituição Federal de 1988.En-tretanto,como ressalta Abrucio,a descentrali-zação no Brasil ocorreu sob um padrão perver-so de políticas públicas,pois nem a União con-seguiu governar esse processo,nem os estadosmudaram seu comportamento na elaboraçãoda ação pública,visto que se mantiveram a po-litização da administração pública estadual,adependência do sistema eleitoral ao governoestadual,a ausência de contrapesos regionais,abaixa visibilidade política e a neutralização dosórgãos fiscalizadores estaduais.Assim,o poder dos governadores alicerça-sesobre uma relação de lealdade (que deve vigorarnas eleições),vinculada à distribuição de car-gos do executivo estadual e à montagem de umaestrutura clientelista junto aos prefeitos e líde-res locais.O estudo recente de Couto e Silva (1998) so-bre o processo de mudança nas relações intergo-vernamentais,considerando-se os aspectos fis-cais e financeiros,revela que a tendência à des-centralização,presente na Constituição de 1988– autonomia dos governos estaduais no campofiscal;discriminação das receitas tributárias decada nível de governo;aumento da participaçãodos governos subnacionais na carga tributária econstituição da seguridade social –,foi revertidana década de 1990,em virtude da apropriação,pelo Orçamento Geral da União,dos recursosprevistos para o financiamento da Seguridade edos desequilíbrios financeiros dos governos sub-nacionais.Ressalta-se que as relações intergo-vernamentais se estabelecem em torno das trans-ferências tributárias;das transferências não-tri-butárias;e dos empréstimos e financiamentos.Segundo o referido estudo,a incapacidadede manutenção do processo de descentralizaçãodecorre da fragilidade da base de sustentaçãofiscal dos estados.A frustração da descentrali-zação é indissociável do ajuste fiscal: no Brasil,este processo se dará tanto pela recentralização fiscal propiciada pelo crescimento da participaçãodas contribuições sociais na receita federal – e adecorrente frustraçãodas políticas sociais descen-tralizadoras,como saúde e educação –,quanto pelas soluções encaminhadas para a superação dacrise financeira dos governos subnacionais (Cou-to e Silva,1998).Assim,frustra-se a proposta de descentrali-zação,pelas razões abaixo mencionadas:a)a previsão de aumento da participação dasinstâncias subnacionais nos fundos de partici-pação não se efetivou,decaindo,entre 1988 e1996,de 21% para 15% a sua participação nareceita tributária da União,uma vez que os tri-butos partilhados – Imposto de Renda (IR) eImposto sobre Produtos Industrializados (IPI)– não acompanharam a evolução desta receita;b)os estados perderam autonomia,em razãodos seus níveis crescentes de endividamento;c)os recursos da seguridade foram contin-genciados (primeiro,no período inflacionário,através dos atrasos na liberação;segundo,apósa estabilização,pela criação do Fundo Social deEmergência e posterior Fundo de EstabilizaçãoFiscal),tornando a seguridade uma variável deajuste do processo de estabilização.Em suma,o processo de territorialização daspolíticas públicas,as mudanças no perfil urbanobrasileiro,o incremento de recursos para as ins-tâncias subnacionais e a redemocratização foramos fatores que desencadearam um novo ciclodescentralizador,a partir do início dos anos 80,culminando na Constituição de 1988;nos anos90,assiste-se a uma tendência recentralizadora,dos pontos de vista fiscal e político,e a uma fasede transição para um novo pacto federativo.Esta indefinição,ao lado da recentralizaçãode recursos,da perduração de formas arcaicasno exercício da política e na administração,daausência de ações coordenadas nos três níveisde governo – pela inexistência de um regime deatribuições explícitas e de um acordo de com-petências – e,sobretudo,pelo não-enfrentamen-to da reforma do Estado dentro de uma pers-pectiva federalista,resulta em padrões muitodiferenciados de políticas setoriais.As análises recentes sobre o processo de des-centralização,a partir de exemplos setoriais,de-monstram a ausência de avaliações das diferen-
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